Quel est le niveau de remboursement des soins médicaux par acte ?
Le niveau de remboursement des soins médicaux varie selon :
- L’acte médical que vous recevez ;
- Le régime dont vous dépendez : la majorité des assurés sur le territoire relèvent du régime général. Une autre partie dépend du régime d’Alsace Moselle et bénéficie d’un taux de remboursement plus élevé, tout comme les assurés du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa).
Ici, l’ensemble des grilles de remboursement s’applique au régime général ; - Le respect des conditions de remboursement (détaillés plus loin dans cet article).
Qu’est-ce qu’un taux de remboursement ?
Il s’agit de la prise en charge de la Sécurité sociale. Il est exprimé en pourcentage.
Si vos frais de santé sont conséquents, nous vous recommandons de souscrire une mutuelle. Vous pouvez comparer les offres gratuitement sur notre comparateur en ligne afin de dénicher la meilleure mutuelle santé.
Le remboursement des consultations médicales
Lorsque vous consultez un médecin, spécialiste, qui pratique une médecine douce ou non, le remboursement des soins médicaux est différent en fonction du professionnel que vous consultez :
- Médecin de secteur 1 : il applique le tarif fixé par l’Assurance maladie. Aucun dépassement d’honoraires n’est possible. La prise en charge est plus élevée ;
- Médecin de secteur 2 : le professionnel pratique les dépassements d’honoraires. Ces derniers ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Par conséquent, le remboursement final sera plus faible, par rapport au prix facturé.
Une partie des médecins de secteur 2 pratiquent l’Optam, l’option de pratique tarifaire maitrisée. Ces professionnels s’engagent alors à limiter leur dépassement d’honoraires. Pour l’assuré, cela se traduit par un meilleur remboursement des soins médicaux.
Pour calculer le montant remboursé à l’assuré, l’Assurance maladie prend en compte :
- Le secteur auquel adhère le médecin consulté ;
- Le tarif conventionné : il est fixé par la Sécurité sociale. Chaque professionnel de secteur 1 applique ce tarif :
- La base de remboursement (BR) : il s’agit du montant maximum pouvant être couvert par la Sécu ;
- Le taux de remboursement.
La grille de remboursement de soins suivant est valable si vous respectez le parcours de soins de santé, c’est-à-dire si vous avez été dirigé par votre médecin traitant.
| Médecin | Secteur | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
|---|---|---|---|---|---|
| Médecin généraliste | 1 | 26,50 € | 26,50 € | 70 % | 17,55 € |
| 2 | Libre | 23 € | 70 % | 15,50 € | |
| 2 avec Optam | Maitrisé | 26,50 € | 70 % | 17,55 € | |
| Médecin spécialiste | 1 | 26,50 € | 26,50 € | 70 % | 17,55 € |
| 2 | Libre | 23 € | 70 % | 15, 10 € | |
| 2 avec Optam | Maitrisé | 25 € | 70 % | 16,50 € | |
| Neurologue, Psychiatre, Neuropsychiatre | 1 | 46,70 € | 46,70 € | 70 % | 31,69 € |
| 2 | Libre | 42,70 € | 70 % | 28,75 € | |
| 2 avec Optam | Maitrisé | 46,70 € | 70 % | 31,69 € |
*La participation forfaitaire de 1 € a été retenue.
Un décret a récemment acté l’augmentation de la participation forfaitaire des assurés. Un texte d’application est en cours de rédaction.
Et la téléconsultation ?
Le remboursement des soins médicaux via une téléconsultation est possible.
| Médecin | Secteur | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
|---|---|---|---|---|---|
| Médecin généraliste | 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| 2 | Libre | 23 € | 70 % | 15,10 € | |
| 2 avec Optam | Maitrisé | 25 € | 70 % | 16,50 € | |
| Médecin spécialiste | 1 | 30 € | 30 € | 70 % | 20 € |
| 2 | Libre | 23 € | 70 % | 15, 10 € | |
| 2 avec Optam | Maitrisé | 30 € | 70 % | 20 € | |
| Neurologue, Psychiatre, Neuropsychiatre | 1 | 50,20 € | 50,20 € | 70 % | 34,14 € |
| 2 | Libre | 42,70 € | 70 % | 28,75 € | |
| 2 avec Optam | Maitrisé | 50,20 € | 70 % | 34,14 € |
Les soins dispensés par les auxiliaires médicaux
Le remboursement des soins médicaux pratiqués par les auxiliaires est de 60 %. Il s’agit notamment des kinésithérapeutes, des orthoptiques, des pédicures-podologues ou encore des infirmiers.
Les soins dispensés par les sages-femmes bénéficient du même taux de remboursement que les médecins, à savoir 70 %.
Le remboursement des soins en accès direct
Certains médecins spécialistes sont en accès direct. Vous n’avez pas besoin de passer par la case médecin traitant pour les consulter, et surtout, pour être bien pris en charge. En revanche, pour bénéficier du remboursement maximum, vous devez avoir déclaré un médecin traitant à l’Assurance maladie.
| Médecin | Secteur | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
|---|---|---|---|---|---|
| Gynécologue obstétrique Ophtalmologue Stomatologue | 1 | 31,50 € | 31,50 € | 70 % | 31,50 € |
| 2 | Libre | 23 € | 70 % | 15,10 € | |
| 2 avec Optam | Maitrisé | 31,50 € | 70 % | 31,50 € | |
| Gynécologue médical | 1 | 33,50 € | 33,50 € | 70 % | 22,45 € |
| 2 | Libre | 23 € | 70 % | 14,10 € | |
| 2 avec Optam | Maitrisé | 33,50 € | 70 % | 22,45 € |
Le remboursement des soins dentaires
La consultation et les soins dentaires dispensés par un dentiste sont remboursés à hauteur de 60 %. Seules les consultations se voient appliquer la participation forfaitaire.
Voici quelques exemples de remboursement de soins dentaires.
| Soin | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant |
|---|---|---|---|---|
| Consultation chirurgien-dentiste | 23 € | 23 € | 60 % | 13,80 €* |
| Traitement d’une carie une face | 26,72 € | 26,72 € | 60 % | 16,18 € |
| Dévitalisation d’une canine ou d’une incisive | 33,74 € | 33,74 € | 60 % | 20,24 € |
| Détartrage | 28,92 € | 28,92 € | 60 % | 17,35 € |
*La participation forfaitaire de 1 € a été retenue.
Le remboursement des lunettes et des lentilles
Les lunettes et les lentilles font partie des dispositifs médicaux indispensables pour des millions d’assurés. Pourtant, les frais optiques sont parmi les plus élevés dans le budget santé des Français.
C’est pour cette raison qu’il est désormais possible d’être pris en charge à 100 % pour des verres correcteurs et une monture de lunettes. Pour cela, lors de votre passage chez l’opticien, vous devez sélectionner des verres et des montures appartenant à la classe A, c’est-à-dire l’offre 100 % santé.
Néanmoins, vous avez la possibilité de choisir les dispositifs de la classe B dont les prix sont libres. Il est possible de bénéficier d’un reste à charge zéro si le prix des montures est inférieur ou égal à 30 €.
Sinon, vous bénéficierez d’une prise en charge de 60 % sur la base d’un tarif fixé à 0,05 € pour les montures.
Le taux de remboursement des lentilles est également de 60 %, sur la base d’un forfait annuel fixé à 39,48 €, par œil.
Et les autres appareillages ?
Pour les soins auditifs, notamment les prothèses auditives, le fonctionnement est identique. Il est possible de bénéficier d’un reste à charge zéro en sélectionnant des appareils de la classe A. Sinon, le remboursement est à hauteur de 60 %.
Les dispositifs médicaux appartenant à la catégorie « orthopédie » sont aussi pris en charge à 60 %, tout comme ceux de la catégorie « grand appareillage » (prothèse faciale, véhicule pour personne en situation de handicap physique, etc.)
Le remboursement de l’hospitalisation
Si vous êtes hospitalisé, vos frais sont pris en charge à 80 % par l’Assurance maladie. Cela comprend : les frais d’opération, de séjour, d’examens et d’analyse, ainsi que les honoraires des professionnels.
En revanche, le transfert d’un hôpital à un autre est pris en charge à 65 %.
Le remboursement des médicaments
Les médicaments sont considérés comme des soins médicaux de première importance. Ils sont classés en fonction de leur nécessité pour le patient et de leur prix.
| Catégorie de médicament | Hauteur du remboursement |
|---|---|
| Irremplaçable et particulièrement cher | 100% |
| Majeur ou important | 65% |
| Modéré | 30% |
| Préparations magistrale (PMR) | 65% |
Le remboursement des analyses de laboratoire et imagerie
La prise en charge des examens et analyses de laboratoires dépend de l’acte dispensé :
- Les actes de biologie et les prélèvements réalisés par des auxiliaires médicaux : 60 % ;
- Les actes d’anatomie et de cytologie pathologique (prélèvement cellulaire et tissulaire), et les prélèvements sanguins effectués par un médecin ou une sage-femme : 70 % ;
- Tous les examens de laboratoires de dépistage du VIH et de l’hépatite C : 100 %.
Les actes d’imagerie médicale, tels que les IRM, les scanners ou la radiologie sont remboursés à 70 %.
Le remboursement des transports sanitaires
Les frais de transport sont remboursés à hauteur de 55 %. Dans certains cas, l’Assurance maladie peut entièrement pris en charge : le transport dans le cadre du traitement d’une ALD, le transfert d’une femme enceinte à partir du 6e mois, d’un nourrisson de moins de 30 jours, etc.
Vous devez vous acquitter d’une franchise médicale de 4 € à compter du 31 mars 2024. Jusqu’à cette date, son montant était de 2 €.
Comment fonctionne le remboursement de soins de santé ?
Afin d’obtenir le remboursement de vos soins de santé, vous devez respecter certaines conditions :
- Le médecin traitant : vous devez déclarer un médecin traitant à l’Assurance maladie afin d’être remboursé au taux maximum (sauf pour les professionnels en accès direct) ;
- Le parcours de soins coordonnés : si vous consultez un médecin spécialiste, vous devez avoir été dirigé par votre médecin traitant. Généralement, une ordonnance vous est délivrée ;
- La prescription médicale : lors de votre consultation auprès d’un médecin spécialiste, ou à la pharmacie, n’oubliez pas de présenter votre ordonnance ;
- La carte vitale : présentez ce précieux sésame afin d’être pris en charge lors de vos consultations et de votre passage à la pharmacie. Sinon, vous devrez avancer les frais.
Que se passe-t-il si je ne respecte pas le parcours de soins ?
Vous serez moins bien remboursé. L’Assurance maladie ne prendra en charge que 30 % de vos frais de santé.
Attention : vous avez la possibilité de consulter certains praticiens sans passer par la case médecin traitant, notamment si vous êtes dans l’urgence. Vous paierez davantage de votre poche.
En combien de temps obtient-on le remboursement de nos soins de santé ?
Si vous respectez les conditions de remboursement des soins de santé, vous êtes généralement remboursé en 5 jours. Grâce au système de télétransmission Noémie, les délais de remboursement ont été réduits.
En revanche, si vous ne présentez pas votre carte vitale, ce délai peut s’allonger jusqu’à 3 semaines.
Quel reste à charge après le remboursement des soins médicaux ?
Comme vous l’avez constaté, le remboursement des soins médicaux par la Sécu n’est que partiel. Seuls quelques cas permettent une prise en charge à 100 % : ALD, les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire santé solidaire), etc.
Les patients se retrouvent souvent avec un reste à charge, appelé ticket modérateur. Pour le limiter, le mieux est de :
- Privilégier les consultations auprès de médecins conventionnés secteur 1 ;
- Respecter les conditions de remboursement de la Sécu ;
- Souscrire une mutuelle santé.
Le rôle d’une mutuelle est de compléter la prise en charge de l’Assurance maladie. Elle n’est pas obligatoire, mais elle est indispensable pour réduire vos frais de santé. Il est vivement recommandé d’en souscrire une, que vous ayez une santé de fer ou non.
En effet, une complémentaire santé permet aussi de couvrir les aléas de la vie. Une mutuelle n’est pas uniquement destinée aux personnes ayant des pathologies. C’est pour cette raison qu’il est essentiel de souscrire une mutuelle pour se protéger des risques et des maladies.
Si vous souhaitez trouver un contrat adapté à votre profil et votre budget, comparez les devis de mutuelle sur notre comparateur en ligne.
Le cas spécifique de l’Aide médicale d’Etat (AME)
L’aide médicale d’Etat (AME) est un dispositif d’accès aux soins pour les personnes étrangères en situation irrégulière. Il s’agit d’une aide médicale d’urgence. Elle permet la prise en charge des dépenses de soins médicaux pour une durée d’1an.
L’AME s’adresse aux personnes de nationalité étrangère qui :
- Résident en France de façon ininterrompue depuis plus de 3 mois ;
- Ne disposent pas d’un titre de séjour depuis ces 3 mois (situation irrégulière) ;
- Justifient de ressources annuelles ne dépassant pas certains plafonds. Ils sont différents en métropole et dans les départements d’outre-mer.
Vous pouvez retrouver les plafonds de ressource à l’adresse suivante : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F3079.
Cette complémentaire santé s’applique aussi aux personnes à la charge du bénéficiaire, les ayant-droits : enfant, conjoint, partenaire de PACS. Pour les mineurs, l’AME est applicable sans délai, y compris si la personne ne remplit pas la condition « résider en France depuis plus de 3 mois ».
Vous l’avez compris, l’AME permet aux bénéficiaires d’obtenir une couverture santé satisfaisante, sans avoir à débourser d’argent pour une mutuelle santé.
A l’instar de la complémentaire santé solidaire (CSS), l’AME apporte une prise en charge à 100 % de nombreux frais. Vous n’avez aucun ticket modérateur, c’est-à-dire reste à charge et vous bénéficiez du tiers payant (aucune avance de frais).
Voici la liste des dépenses de santé remboursées par cette aide de l’Etat :
- Les honoraires de professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes) ;
- Les soins dentaires et les prothèses dentaires et implants ;
- Les médicaments et les appareils. Les médicaments à service médical rendu faible ne sont remboursés qu’à 15 % ;
- Les analyses et les examens de laboratoire ;
- Les hospitalisations et les traitements dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle ;
- Les interventions de chirurgie d’urgence ;
Les médicaments, produits ou objets contraceptifs et les frais d’analyse et d’examen en laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ;
- Les transports nécessaires pour recevoir des soins ou subir des examens médicaux appropriés à l’état du malade ;
- Les soins et hospitalisations liés à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
- Les actes et traitements réalisés à titre préventif : par exemple les examens de dépistage, les vaccinations ou les consultations de prévention dans le cadre de programmes de santé mis en œuvre par l’Etat, les collectivités territoriales ou les organismes d’assurance maladie ;
- Les frais pharmaceutiques et les appareils et d’hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ;
- La surveillance médicale de la grossesse et des suites de l’accouchement, en particulier les examens prénataux et postnataux obligatoires.
Peut-on souscrire une mutuelle si on bénéficie de l’AME ?
Oui, il est possible d’adhérer à une mutuelle mais uniquement dans le cadre du travail. En situation irrégulière, vous pouvez être embauché et l’entreprise a l’obligation de proposer une complémentaire collective.
Pour ce faire, l’employé demandera un numéro de Sécurité sociale fictif à l’URSSAF afin de valider votre adhésion à la mutuelle collective. Cela vous permettra de bénéficier d’une meilleure prise en charge, notamment pour les dépassements d’honoraires, notamment si vous êtes amené à consulter un médecin de secteur 2 dans le cadre d’un traitement.
Adeline Fortesa est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.