Le remboursement de l'ophtalmologue par la mutuelle et la Sécurité sociale

Comment la Sécu rembourse-t-elle la consultation d’un ophtalmologue ?

Un remboursement ophtalmo de 70 %

Le remboursement de la consultation chez un ophtalmologue par la Sécurité sociale est de 70 %. Cependant, vous devez respecter quelques conditions :

Attention aux dépassements d’honoraires

Un ophtalmo de secteur 1 vous apporte une meilleure prise en charge, car le tarif de convention (montant sur lequel s’appuie la Sécu pour calculer le remboursement) est plus élevé et le prix de la consultation est fixe.
En revanche, un médecin de secteur 2 établit ses propres tarifs de consultation. S’il a adhéré à l’optam (option de pratique tarifaire maitrisée), les dépassements d’honoraires sont pratiqués avec « tact et mesure ». Ils sont donc limités.
Enfin, un ophtalmo de secteur 2 sans optam pratique des honoraires complètement libres. La prise en charge de la Sécu est plus faible.

Les niveaux de remboursement d’un ophtalmologue

Vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 % du tarif de convention, aussi appelé base de remboursement. Il s’agit du montant sur lequel s’appuie l’Assurance maladie pour calculer le montant pris en charge. Il est établi par la Sécurité sociale.

Le remboursement d’un ophtalmologue avec la déclaration d’un médecin traitant

*Participation forfaitaire de 2 € déduite du remboursement

A l’inverse, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, le remboursement d’un ophtalmologue n’est que de 30 %.

Le remboursement d’un ophtalmologue sans la déclaration d’un médecin traitant

Comme vous le constatez, la prise en charge d’une consultation chez un ophtalmologue par la Sécu est limitée. Si vous comptez, en plus, le remboursement de lunettes ou de séances de rééducation, la facture peut rapidement s’élever à plusieurs centaines d’euros.

Pour limiter vos dépenses, nous vous recommandons de souscrire une mutuelle. Vous pouvez comparer les devis de mutuelle sur notre comparateur en ligne, de manière totalement gratuite.

L’ophtalmologue, un médecin en accès direct spécifique

L’ophtalmologiste fait partie des médecins pris en charge à 70 %, sans passage obligatoire par le médecin traitant. Cela signifie que vous pouvez le consulter directement et obtenir la prise en charge maximale de la Sécu. Egalement appelé ophtalmologiste, ce médecin spécialiste des yeux et de la vision est notamment chargé de :

Est-ce que l’ophtalmologue est remboursé à 100 % par la Sécu ?

Certains patients bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour leur passage chez l’ophtalmologue. Les personnes déclarant une ALD (affection longue durée) et dont la consultation ophtalmo fait partie intégrante de leur traitement, ont un remboursement intégral.
Exemple : les personnes diabétiques doivent réaliser un fond d’œil de manière régulière.

Même sans problème de vision, nous vous conseillons de souscrire une complémentaire santé. Elle a pour objectif de vous protéger en cas d’imprévu de santé et de vous rembourser vos dépenses régulières. Or, la vision se dégrade avec l’âge.

Par ailleurs, avec l’utilisation accrue des écrans, nous portons de plus en plus de lunettes, ou de lentilles. Alors, prêtez attention au niveau de prise en charge de l’ophtalmologue sur votre contrat de santé.

Le remboursement d’un ophtalmologue par la mutuelle

Une mutuelle santé vient compléter le remboursement de votre CPAM (Caisse primaire d’Assurance maladie). En fonction de vos garanties santé souscrites, vous serez entièrement ou partiellement pris en charge.

Pour savoir ou améliorer le remboursement d’un ophtalmologue, vous devez regarder du côté de la garantie soins médicaux ou soins courants. C’est généralement dans ce poste de soin que vous trouvez les différents niveaux de prise en charge des médecins spécialistes.

Le niveau le plus faible de la garantie soins médicaux est de 100%. La consultation est remboursée à hauteur de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.

Si vous êtes amené à consulter régulièrement un ophtalmologiste (ou tout autre médecin spécialiste), il est conseillé d’augmenter le niveau de prise en charge, au minimum à 200 %. Certaines mutuelles proposent le remboursement d’un ophtalmologue jusqu’à 500 %.

Exemples de remboursement d’un ophtalmologue

Ophtalmologue de secteur 1
Le tarif de consultation d’un ophtalmologue de secteur 1 est de 31,50 €. Votre CPAM prend en charge 20,05 €.

Ophtalmologue de secteur 2
Vous consultez un ophtalmologiste de secteur 2 sans optam dont le tarif de consultation est de 65 €.
La base de remboursement de la Sécu – tarif de convention – est de 23 €.

Comme vous le constatez, même une garantie de 200 % ne vous assure pas un remboursement ophtalmologue complet.

Pour bénéficier d’un remboursement supérieur, notamment en cas de dépassements d’honoraire, vous devez souscrire une mutuelle dont la prise en charge des soins courants est de 200, 250, 300 %, voire plus. Cependant, plus la prise en charge est élevée, plus le prix de votre mutuelle le sera également.

Comment trouver une mutuelle avec un bon niveau de remboursement d’un ophtalmologue ?

Pour limiter ce coût, vous pouvez trouver une mutuelle pas chère en comparant les prix sur notre comparateur en ligne. Notre outil est simple et gratuit ! Vous pouvez affiner votre recherche grâce à notre système de filtre.

Par exemple, vous pouvez réaliser votre recherche en indiquant un taux de remboursement élevé pour les soins courants, faible pour les aides auditives et moyen pour les frais d’hospitalisation afin de limiter le tarif de votre contrat. Les devis de mutuelle s’affichant correspondront alors à vos besoins.

Est-ce que les ophtalmologues prennent la mutuelle ?

Oui et non, cela dépend des cabinets ! Certains ophtalmologues ne pratiquent pas le tiers payant, par conséquent vous devez avancer les frais non pris en charge par la Sécu. Vous enverrez par la suite la facture à votre mutuelle pour obtenir un remboursement de l’ophtalmologue.