Pédiatre : quel remboursement des soins pédiatriques ?

Qu’est-ce qu’un pédiatre ?

Un pédiatre est un médecin spécialisé dans le suivi du développement physiologique et psychologique des enfants et des adolescents. L’intervention d’un pédiatre ne se limite ainsi pas aux nourrissons ou aux enfants en bas âge et concerne la santé des enfants de la naissance à 18 ans. Le pédiatre est également présent auprès de la famille de l’enfant pour la conseiller et la rassurer.

Avant de consulter un pédiatre ou un neuropédiatre, il est utile de se renseigner auprès du médecin de famille pour être dirigé vers le bon spécialiste.

Qu’est-ce que soigne un pédiatre ?

Le pédiatre intervient sur 4 fonctions principales : la prévention, le dépistage, le traitement et la rééducation. Au cours de la surveillance de la croissance de l’enfant, il se charge de veiller à sa bonne vaccination, au suivi de son régime alimentaire ainsi qu’au dépistage et au traitement des différentes affections. Le suivi médical de l’enfant a lieu au cours d’examens obligatoires devant être réalisés dès la semaine de la naissance du nourrisson jusqu’à ses 6 ans.

Qu’est-ce qu’un neuropédiatre ?

Un neuropédiatre est un médecin spécialiste du traitement des maladies cérébrales et vertébrales de l’enfant. Il va ainsi traiter des troubles comme la dyslexie ou l’hyperactivité et intervenir sur des problèmes plus graves (spina bifida, épilepsie…). L’autisme n’est par contre pas du ressort de la neuropédiatrie, mais de celui de la psychiatrie.

Comment est remboursée la consultation chez un pédiatre ?

Comme chez les autres spécialités de médecins, il existe des pédiatres conventionnés de secteur 1, qui alignent leurs prix sur le tarif de base de la Sécurité sociale, et des pédiatres de secteur 2, dont les honoraires sont libres et peuvent ainsi pratiquer le dépassement d’honoraires.

Le coût d’une consultation chez un pédiatre va également varier en fonction de l’âge de l’enfant. Le coût d’une consultation sera ainsi plus élevé pour un enfant de moins de 6 ans par rapport à un enfant entre 6 et 16 ans.

La prise en charge du pédiatre par la Sécurité sociale

L’Assurance maladie (CPAM) prend en charge à hauteur de 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale le coût d’une consultation chez un pédiatre. Cette base de remboursement est de 32€ pour un enfant de moins de 6 ans et de 28€ pour un enfant entre 6 et 16 ans (voir tableau ci-dessous).

Le remboursement du pédiatre par la mutuelle

Une mutuelle santé à 100% va prendre en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire les 30% restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale (70%). Cette prise en charge sera uniquement suffisante pour la consultation d’un pédiatre de secteur 1.

Lorsque le pédiatre consulté pratique le dépassement d’honoraires, une mutuelle dont le niveau de remboursement est faible ne sera pas suffisante. En effet, l’Assurance maladie prend uniquement en compte la base de remboursement de la Sécurité sociale et non les frais réels. Ainsi, les 70% de prise en charge de la CPAM ne concernent pas les dépassements d’honoraires. Pour bénéficier d’un remboursement complet des frais réels engagés, une couverture supérieure à 100% sera nécessaire.

Tarifs d’un pédiatre pour les moins de 16 ans

Quid de la participation forfaitaire de 1€ ?

Contrairement aux adultes, les consultations chez un médecin (généraliste ou spécialiste) pour un enfant de moins de 16 ans ne sont pas concernées par le parcours de soins coordonnés ni par la participation forfaitaire obligatoire de 1€.[/encadre]

Quels sont les examens obligatoires de suivi médical de l’enfant ?

Le suivi médical d’un enfant est primordial et cela dès la naissance. Pour cette raison, plusieurs examens obligatoires sont prévus pour surveiller l’état de santé du nourrisson, répartis entre la 1^ère semaine et ses 6 ans.

Lors de ces examens obligatoires, le médecin va effectuer :

• la surveillance de sa croissance staturo-pondérale (évolution du poids et de la taille en fonction de l’âge) et du développement physique ;
• la surveillance psychomotrice ;
• la surveillance affective de l’enfant ;
• un dépistage précoce des anomalies ou déficiences ;
• les vaccinations nécessaires.

Ces examens ont également pour objectif de vérifier que chaque famille est en mesure de fournir à leurs enfants le suivi médical nécessaire et éventuellement de fournir des aides (puéricultrice à domicile, prévention…) au foyer.

Qui effectue ces examens ?

Le 1^er examen est réalisé par le pédiatre de la maternité dans les 8 jours qui suivent la naissance du nourrisson. Les examens suivants peuvent être effectués par :

• un médecin (généraliste ou pédiatre) choisi par les parents ou le gardien de l’enfant ;
• un médecin d’une consultation de protection maternelle et infantile (PMI).

Le tarif et la prise en charge

Les consultations obligatoires coûtent 39€ et sont prises en charge à 100% par l’Assurance maladie. Contrairement aux consultations courantes chez un pédiatre, ces examens ne nécessitent donc pas de remboursement complémentaire par une mutuelle santé.

Le planning d’examens obligatoires

Les examens obligatoires de suivi médical de l’enfant sont au nombre de 19 et sont répartis entre la 1^ère semaine suivant la naissance du bébé et ses 6 ans. C’est au cours de ces examens que sont établis les certificats de santé.