Le remboursement d’un médecin spécialiste par la Sécurité sociale
Si vous souhaitez obtenir un bon remboursement pour la consultation d’un médecin spécialiste, plusieurs conditions doivent être réunies :
- La déclaration d’un médecin traitant auprès de votre CPAM (Caisse primaire d’Assurance maladie) ;
- Le respect du parcours de soins coordonnés pour être correctement pris en charge par la Sécurité sociale ;
- Le choix d’un médecin spécialiste en secteur 1 pour éviter les dépassements d’honoraires ;
- La souscription d’une mutuelle santé pour compléter l’indemnisation de la Sécu.
Le respect du parcours de soins coordonnés
De manière à offrir à chacun un suivi médical personnalisé, la Sécurité sociale demande aux assurés âgés de plus de 16 ans de respecter le parcours de soins coordonnés.
Pour cela, chaque assuré doit déclarer un médecin traitant. Puis en cas de symptômes, le patient consulte d’abord son médecin traitant qui le dirige vers le praticien adéquat, avec une ordonnance.
En passant par la case médecin traitant, vous êtes mieux remboursé par la Sécu :
- Si le parcours de soins coordonnés est respecté, le patient est remboursé à hauteur de 60 ou 70 % du tarif de convention — ou base de remboursement — fixé par la Sécurité sociale ;
- Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, la prise en charge est plafonnée à 30 % du tarif de convention.
Par ailleurs, rencontrer en premier lieu son médecin traitant est aussi une manière d’éviter un auto-diagnostic qui ne sera pas toujours approprié. Après discussion et examen de la situation, le médecin traitant pourra orienter son patient vers le professionnel le mieux à même de répondre à son besoin de santé.
Malgré la prise en charge de la Sécurité sociale, le remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste n’est pas total. Si vous souhaitez obtenir une meilleure prise en charge, vous pouvez comparer les devis de mutuelle santé !
La prise en charge d’un médecin spécialiste en tant que médecin traitant
Vous n’êtes pas forcé de choisir votre médecin généraliste comme médecin traitant. Il est tout à fait possible de déclarer un médecin spécialiste en tant que traitant. Voici les tarifs et remboursements des médecins spécialistes :
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 | 26,50 € | 26,50 € | 70 % | 16,55 € |
| Spécialiste secteur 2 avec optam** | Honoraires libres avec dépassements limités | 31,50 € | 70 % | 20,05 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 14,10 € |
*Participation forfaitaire de 2 € retenue
**Optam : option de pratique tarifaire maitrisé
Comme vous pouvez le constater, le remboursement d’un médecin spécialiste dépend du secteur dans lequel il exerce.
Le remboursement d’un médecin en secteur 1 est identique à celui d’un médecin spécialiste en secteur 2.
En revanche, la prise en charge d’un médecin spécialiste en secteur 2 avec dépassement d’honoraires est plus faible.
La prise en charge d’une consultation chez un psychiatre diffère de celle des autres praticiens spécialistes. En effet, la base de remboursement de la Sécu n’est pas la même. Par conséquent, le montant remboursé est aussi différent de ceux indiqués ci-dessus.
Il en est de même pour la prise en charge d’un dentiste. Les consultations auprès des chirurgiens-dentistes sont remboursées à 60 %.
Le médecin traitant peut choisir d’orienter le patient vers un autre médecin, appelé « médecin correspondant », pouvant alors déboucher sur deux situations :
- Le médecin traitant oriente le patient vers un autre médecin pour des soins réguliers, on parle alors de suivi régulier ;
- Le médecin traitant oriente le patient vers un spécialiste pour un avis ponctuel.
Deux grilles de tarifications distinctes existent en fonction de chaque situation. Voir ci-dessous.
Tableau de tarifs remboursement d’un médecin spécialiste en suivi régulier
La consultation d’un médecin spécialiste en suivi régulier sous-entend que vous vous rendez régulièrement auprès de ce praticien dans le cadre d’un traitement.
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 | 31,50 € | 31,50 € | 70 % | 20,05 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 14,10 € |
| Spécialiste secteur 2 avec optam | Honoraires libres avec dépassements limités | 31,50 € | 70 % | 20,05 € |
*Participation forfaitaire de 2 € retenue
L’offre des médecins au sein de votre département peut parfois obliger un patient à consulter un médecin en secteur 2. Les dépassements d’honoraires seront alors à votre charge. Pour obtenir un remboursement, vous devez avoir souscrit une mutuelle. N’hésitez pas à comparer les offres sur notre comparateur en ligne afin de trouver la meilleure mutuelle pour vos besoins en santé.
Tableau de tarifs et remboursement d’un médecin spécialiste en suivi ponctuel
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 | 56,50 € | 56,50 € | 70 % | 37,55 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 56,50 € | 70 % | 37,55 € |
| Spécialiste secteur 2 avec optam | Honoraires libres avec dépassements limités | 57,50 € | 70 % | 37,55 € |
*Participation forfaitaire de 2 € retenue
La prise en charge d’un cardiologue fait également l’objet d’un remboursement différent.
La consultation d’un médecin spécialiste en accès direct
Quelques médecins spécialistes sont en accès direct. Cela signifie que vous n’avez pas besoin de passer par votre médecin traitant. En revanche, vous devez tout de même avoir déclaré un médecin traitant pour bénéficier d’une prise en charge de 70 %.
Les médecins spécialistes concernés sont :
- Les gynécologues ;
- Les ophtalmologues ;
- Les stomatologues ;
- Les psychiatres et neuropsychiatres.
Le remboursement de ces praticiens dépend également du secteur.
Par exemple, la prise en charge d’un gynécologue de secteur 1 est de 20,05 €. En revanche, le remboursement d’un ophtalmologue de secteur 2 s’élève à 14,10 €.
Le remboursement de l’Assurance maladie est rarement intégral. Le patient sort presque toujours d’une consultation avec un ticket modérateur (montant restant à sa charge après la prise en charge de la Sécu).
Cette part peut être remboursée partiellement ou totalement grâce à votre contrat de mutuelle, y compris les dépassements d’honoraires. Avant de consulter un médecin spécialiste, mieux vaut donc faire le point sur les solutions de couvertures existantes en prenant le temps de comparer les offres et tarifs du marché.
Quel est le niveau de remboursement d’un médecin spécialiste par la mutuelle ?
Si vous avez une mutuelle santé, vous bénéficiez d’un remboursement complémentaire après avoir consulté un spécialiste. Toutefois, le montant des indemnisations dépend de votre niveau de garanties. Plus le niveau de remboursement de votre mutuelle est élevé, plus vos consultations auprès d’un spécialiste sont prises en charge.
Aujourd’hui, la majorité des assureurs santé permettent aux assurés de moduler le niveau de prise en charge par poste de soins. Par exemple, si vous êtes amené à consulter régulièrement des médecins spécialistes, vous pouvez choisir un haut niveau de remboursement pour les soins courants.
C’est cette garantie qui vous permet d’être remboursé pour la consultation d’un :
- Allergologue ;
- Neurologue ;
- Rhumatologue ;
- Dermatologue ;
- Endocrinologue ;
- Orl, otorhinolaryngologue ;
- Pneumologue.
La prise en charge d’un orthophoniste et le remboursement d’un pédicure-podologue sont distincts.
Pensez à comparer les offres de complémentaires pour trouver et choisir la mutuelle santé correspondant à votre profil. Grâce à notre système de filtre, vous pouvez simuler plusieurs niveaux de remboursement de mutuelle pour souscrire le meilleur contrat.
Notre comparateur en ligne vous permet également de trouver une mutuelle au prix le plus juste ! Si vous êtes à la recherche d’une mutuelle santé pas chère, vous êtes au bon endroit !
Oui ! Bien évidemment, cela dépend de la prise en charge des dépassements d’honoraires de votre mutuelle.
Comment être bien remboursé par sa mutuelle pour la consultation d’un médecin spécialiste ?
Comme précisé précédemment, le remboursement d’un spécialiste dépend avant tout du niveau de prise en charge. Le niveau de remboursement de base des mutuelles est de 100 % : cela correspond au remboursement du ticket modérateur. Certaines mutuelles proposent toutefois des niveaux de remboursement supérieurs, ce qui est très intéressant si le médecin consulté pratique des dépassements d’honoraires. Par exemple :
- Avec une mutuelle à 150 %, vous êtes remboursé 1,5 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
- Avec une mutuelle à 200 %, vous êtes remboursé 2 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
- Avec une mutuelle à 300 %, vous êtes remboursé 3 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie.
Exemples de remboursement d’un médecin spécialiste
Voici un exemple pour mieux comprendre.
Sur conseil de votre médecin, vous consultez un spécialiste pour un suivi régulier. Il s’agit d’un médecin de secteur 2 dont le prix de consultation est 75 €.
La Sécu prend en charge 70 % de la base de remboursement fixée à 23 €. Vous êtes remboursé de 14,10 €. Votre reste à charge est de 60,90 €.
Le niveau de remboursement d’une mutuelle 100 %, 150 %, 200 % ou 300 % n’est pas le même.
✔️ En respectant le parcours de soins coordonnés, vous êtes mieux remboursé d’une consultation chez un médecin spécialiste par la Sécurité sociale.
✔️ La Sécu rembourse une consultation chez un médecin spécialiste de manière partielle.
✔️ Souscrire une mutuelle santé permet de réduire les frais qui restent à votre charge et de bénéficier d’un meilleur remboursement.
Foire aux questions (FAQ)
Quel remboursement pour une consultation spécialiste ?
Si vous consultez un médecin spécialiste en respectant le parcours de soins coordonnés, la Sécu vous rembourse 70 % de sa base de remboursement. Si vous consultez hors parcours de soins coordonnés, la Sécu prend seulement en charge 30 % de sa base de remboursement.
Quel est le tarif d’un médecin spécialiste ?
Cela dépend de son secteur. Par exemple, le tarif d’une consultation chez un gynécologue secteur 1 est de 31,50 €. Toutefois, s’il s’agit d’un gynécologue de secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires, le tarif est plus élevé.
Puis-je consulter un spécialiste sans passer par mon médecin traitant ?
Oui, vous pouvez tout à fait consulter un médecin spécialiste sans passer par le parcours de soins coordonnés. Toutefois, au lieu d’être remboursé à 70 % par la Sécu, vous ne serez remboursé qu’à 30 %.
Comment faire pour ne pas payer les dépassements d’honoraires ?
Il existe plusieurs solutions pour ne pas payer les dépassements d’honoraires. Par exemple, vous pouvez consulter un médecin spécialiste secteur 1 ou souscrire une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires.
Loïs Rakotonoera est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.