Qu’est-ce qu’une mutuelle EHPAD ?
La mutuelle EHPAD est destinée aux seniors qui résident dans une maison de retraite à la suite d’une perte d’autonomie. Concrètement, cette complémentaire santé permet de prendre en charge :
- Les soins médicaux prodigués en interne mais qui ne sont pas compris dans le financement de l’accueil en EHPAD ;
- Les soins médicaux prodigués à l’extérieur de l’EHPAD et qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
En effet, même si l’EHPAD est un lieu médicalisé avec une équipe d’infirmiers et de médecins généralistes, les personnes âgées doivent parfois consulter des professionnels de santé en dehors de l’établissement.
Quels sont les frais en EHPAD ou en maison de retraite ?
Les EHPAD proposent trois types de prestations :
- L’hébergement (restauration, chambre, entretien et nettoyage, etc.) ;
- L’accompagnement (aide dans les tâches de la vie quotidienne) ;
- La prise en charge médicale (prestations médicales, médicaments, etc.).
Seuls les soins médicaux bénéficient d’un remboursement santé de la Sécurité sociale. Les frais liés à l’hébergement et à l’accompagnement restent à la charge de la personne âgée.
Quels sont les soins pris en charge en EHPAD ou en maison de retraite médicalisée ?
Il convient tout d’abord de distinguer les soins prodigués par le personnel de l’EHPAD ou de la maison de retraite de ceux effectués à l’extérieur. En effet, il est fréquent qu’une personne âgée résidant dans un établissement médicalisé ait à consulter des spécialistes de santé en ville, à effectuer des examens médicaux (analyses de laboratoire, radios…), voire à être hospitalisée.
La prise en charge de la Sécurité sociale au sein de l’EHPAD
L’Assurance maladie, la branche de la Sécurité sociale qui s’occupe de la maladie, verse aux résidents d’EHPAD un « forfait soins ». Celui-ci couvre la prise en charge médicale en interne sans que le résident n’ait à avancer d’argent. Ce forfait soins comprend ainsi les traitements et équipements médicaux délivrés au sein de l’EHPAD ou de la maison de retraite médicalisée.
La prise en charge de la Sécurité sociale à l’extérieur de l’EHPAD
Par ailleurs, lorsque la personne âgée doit consulter un professionnel de santé en dehors de l’EHPAD, l’Assurance maladie rembourse :
- 70 % du coût d’une consultation médicale ou d’un examen ;
- 80 % des frais en cas d’hospitalisation ;
- 100 % des frais de santé pour les personnes atteintes d’une affection longue durée (ALD). Parmi ces ALD, on compte : la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, le diabète, etc.
Pourquoi souscrire une mutuelle EHPAD ou maison de retraite ?
Si l’état de santé du résident en EHPAD nécessite un suivi médical régulier en externe, il est indispensable d’opter une mutuelle santé EHPAD. En effet, la souscription d’un contrat santé permet de limiter le reste à charge du patient.
Ainsi, la mutuelle EHPAD peut prendre en charge :
- Les dépassements d’honoraires ;
- Le ticket modérateur ;
- Le remboursement des frais auditifs ;
- Le remboursement des lunettes et soins optiques ;
- Le remboursement des frais dentaires ;
- Le remboursement des médecines douces ;
- Les cures thermales ;
- Les dispositifs médicaux : fauteuil roulant, béquilles, déambulateurs, etc.
Quelles sont les aides sociales pour une mutuelle en EHPAD ?
Les mutuelles EHPAD ne remboursent pas le loyer d’un senior en maison de retraite. En effet, ces dernières prennent seulement en charge les frais médicaux. Toutefois, il existe des aides financières qui prennent en charge certaines dépenses, de manière partielle ou totale :
- L’allocation personnalisée au logement (APL) ;
- L’allocation de logement social (ALS) ;
- L’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Le montant de ces aides varie en fonction du niveau de dépendance du senior. La grille AGGIR permet de déterminer ce niveau de perte d’autonomie et de classer la personne dans un GIR (Groupe Iso-Ressources).
Niveau de dépendance | Situation du senior |
GIR 1-2 | La personne a besoin de l’aide d’un tiers dans son quotidien. C’est le niveau de dépendance le plus élevé. |
GIR 3-4 | La personne a besoin d’une aide ponctuelle pour les soins corporels et les repas, par exemple. |
GIR 5-6 | La personne est encore autonome et a besoin d’une aide pour certains actes de la vie quotidienne (toilette, repas, ménage, etc.). |
EHPAD et maison de retraite : quelle est la différence ?
Le terme de maison de retraite regroupe l’ensemble des établissements d’hébergement pour seniors. Ces derniers permettent d’accompagner les personnes âgées dans leur quotidien. Il existe des maisons de retraite médicalisées et non médicalisées.
La différence entre une maison de retraite classique et un EHPAD est donc la médicalisation. En effet, une maison de retraite classique est un établissement qui n’offre pas de soins médicaux. L’EHPAD est, quant à lui, un établissement d’hébergement médicalisé pour les personnes âgées dépendantes. Les seniors qui y résident bénéficient ainsi de l’aide d’un tiers pour effectuer des actes de la vie quotidienne.
Nabil Hallaoui est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.