À quoi sert la Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale est la protection sociale universelle obligatoire qui couvre les travailleurs et les personnes résidant en France. Elle est répartie en plusieurs régimes, qui gèrent la couverture sociale de différents corps sociaux.
Le principal régime de Sécurité sociale est le régime général. Il couvre 88 % de la population française.
C’est le Code de la Sécurité sociale qui détermine le régime juridique, les activités et les prestations de cette organisation.
Quelle est la différence entre la Sécu et la mutuelle ?
La Sécurité sociale rembourse obligatoirement une partie des frais de santé des Français. Mais ceux-ci doivent tout de même payer une somme d’argent pour compléter ces paiements. Cependant, ils peuvent souscrire une mutuelle santé, qui, moyennant le paiement d’une cotisation, prendra en charge le complément (appelé « ticket modérateur« ).
Tandis que la Sécurité sociale est gratuite et obligatoire, la mutuelle est payante et facultative (sauf pour les salariés du secteur privé).
Comment contacter la Sécurité sociale ?
Vous pouvez joindre un agent de la Sécu :
- Par téléphone en composant le 36 46 du lundi au vendredi de 8h30 à 17h00 (appel non surtaxé) ;
- Par mail sur votre compte Ameli.
Quelles sont les conditions pour bénéficier de la Sécu ?
Toute personne majeure qui réside en France de manière régulière et stable a le droit d’être affiliée à la Sécurité sociale. C’est le principe de la protection maladie universelle.
- Les salariés : ils bénéficient automatiquement du remboursement de leurs frais de santé en cas de maladie ou de maternité.
- Les personnes ne remplissant pas les conditions d’affiliation à un régime sur la base professionnelle : elles peuvent demander la Complémentaire santé solidaire (CSS), à condition de résider en France depuis au moins trois mois en situation régulière ;
- Les personnes en situation irrégulière : elles peuvent profiter de l’Aide Médicale d’État (AME).
Les différents régimes de Sécurité sociale
La Sécu est constituée d’un ensemble d’institutions et de dispositifs. Elle répartit ses missions et ses prestations en différents régimes. Ces régimes traitent de la couverture sociale globale de leurs assurés.
En France, le Régime général de la Sécurité sociale couvre la majeure partie de la population. Cependant, d’autres régimes protègent certaines professions.
Voici les différents régimes de Sécurité sociale en 2022 :
| Le Régime général | Le Régime agricole | Les 27 Régimes spéciaux |
| Il accompagne les salariés du secteur privé, les étudiants, les chômeurs, les travailleurs non-salariés et les agents contractuels de l’État.Il couvre 88 % de la population française. | Il couvre les exploitants, les salariés agricoles et les entreprises agricoles.Il couvre 5 % de la population française. | Ils couvrent de nombreux corps de métier : fonctionnaires, EDF, SNCF, clercs de notaires…Ils couvrent 7 % de la population française. |
Le régime général de Sécurité sociale
Le régime général gère différentes branches de la protection sociale.
Les 6 branches du Régime général
| Branche | Organismes gestionnaires | Caractéristiques |
| MALADIE | Cpam, Carsat | Aide les assurés à se soigner |
| FAMILLE | CAF | Aide les familles |
| ACCIDENT TRAVAIL & MALADIE PROFESSIONNELLE | Cpam, Carsat | Gère les risques professionnels |
| RETRAITE | Carsat, Cnav | Gère les pensions de retraite |
| RECOUVREMENT | Urssaf | Collecte les cotisations et contributions sociales |
| AUTONOMIE | CNSA | Gère les dépenses liées à l’autonomie des seniors et/ou handicapées |
C’est l’Assurance maladie qui s’occupe de rembourser les soins médicaux des assurés. Cette branche est elle-même divisée en plusieurs organismes de Sécurité sociale gérant des besoins précis en matière de santé.
Comment est-on remboursé par la Sécu ?
Le droit au remboursement des soins médicaux
Être affilié à l’un des grands régimes de la Sécurité sociale vous permet d’obtenir le remboursement des frais de :
- Consultations chez un médecin généraliste ou chez un médecin spécialiste ;
- Prothèses et soins dentaires ;
- Médicaments et produits pharmaceutiques présentant un bon service médical rendu (SMR) ;
- Examens et analyses de laboratoire ;
- Hospitalisation et traitements lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle ;
- Vaccins dont la liste est fixée par arrêté ;
- Examens médicaux obligatoires dans le cadre d’un suivi de grossesse ;
- Examens de dépistage effectués dans le cadre de programmes de santé publique ;
- Hébergement et traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d’éducation spéciale et professionnelle ;
- Transport des malades dans des conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport.
Pour bénéficier d’un bon remboursement de la Sécurité sociale, vous devez avoir reçu vos soins médicaux par un praticien habilité, dans un établissement autorisé. Par ailleurs, ils doivent figurer dans la liste des actes ou médicaments remboursables.
Les taux de remboursement
Un assuré est plus ou moins bien remboursé par la Sécu selon les conditions dans lesquelles il consulte un professionnel de santé ou reçoit des soins médicaux. Vous trouverez sur le site Ameli les différents tableaux de remboursement de la Sécurité sociale.
Les bases et les taux de remboursement sont fixés en fonction :
- Du type de spécialiste consulté : dermatologue, rhumatologue, dentiste, etc. ;
- Des conventions : médecins conventionnés secteur 1, médecins conventionnés secteur 2 ;
- Des soins médicaux prodigués ;
- Du type d’appareil posé (prothèses dentaires ou aides auditives par exemple) ;
- Du respect du parcours de soins coordonnés.
L’avance de frais et le tiers payant
L’assuré doit généralement avancer les frais médicaux. La Sécurité sociale les lui remboursera ultérieurement. Cependant, il peut profiter du tiers payant dans certains cas. Il n’aura alors pas à avancer les frais.
Par ailleurs, sauf cas spécifiques (affection de longue durée par exemple), la Sécu ne prend pas en charge la totalité des dépenses de santé. Le patient a un reste à charge à payer (le ticket modérateur). S’il a souscrit une mutuelle santé, il peut toutefois se faire rembourser tout ou partie de ce ticket modérateur.
L’attestation de droits sur la Sécurité sociale
Une attestation de droit est un document qui certifie que vous êtes bien rattaché à la Sécurité sociale, et que vous bénéficiez des droits qui y sont associés (prise en charge et remboursement des soins médicaux).
Contrairement aux idées reçues, la carte vitale ne constitue pas en soi une preuve d’affiliation à la Sécurité sociale : c’est bien l’attestation de droits qui fait foi.
À quoi sert une attestation de droits à la Sécurité sociale ?
L’attestation de droits à la Sécurité sociale prouve votre affiliation à cet organisme public.
Vous devez la présenter dans plusieurs situations :
- Lors d’une hospitalisation ;
- Pour souscrire une mutuelle santé (complémentaire santé individuelle ou collective) ;
- Pour pouvoir bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS, ex CMU-C) ;
- Au moment d’une embauche en entreprise ;
- Lors de l’inscription d’un enfant à la crèche, à l’école ou à une activité sportive ;
- En cas de vol ou de perte de votre carte vitale.
Comment obtenir une attestation de droits de la Sécurité sociale ?
Vous avez besoin d’une attestation pour déclencher vos remboursements de frais de santé, percevoir des aides sociales ou médicales, ou tout simplement pour prouver votre affiliation ? Celle-ci est délivrée gratuitement sur simple demande.
Voici les différents moyens pour obtenir votre attestation de droits :
En ligne
Vous pouvez télécharger votre attestation de droits depuis votre compte Ameli, dans la rubrique « Mes démarches », comme indiqué sur l’image ci-dessus.
Vous pouvez aussi le faire directement depuis l’application Ameli pour smartphones et tablettes, sur votre espace personnel. Il vous suffira ensuite de l’imprimer.
Depuis une borne multiservice (ou guichet automatique)
Les bornes sont disponibles dans votre caisse d’Assurance maladie. Vous pouvez non seulement y télécharger votre attestation de Sécu, mais aussi consulter les nombreuses fiches conseils disponibles sur Ameli, et échanger par mail avec des conseillers.
Pour vous identifier sur ces équipements, vous aurez besoin de votre code d’accès à votre compte Ameli.
Par téléphone ou par courrier
Les numéros à contacter ou adresses auxquelles écrire dépendent de votre Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). Vous pouvez consulter le site Ameli pour les trouver, comme indiqué sur l’image ci-dessus. En cas d’envoi par courrier, il y aura forcément des délais d’attente pour recevoir le document.
La demande d’attestation de Sécurité sociale est gratuite ! Si un organisme vous demande de payer pour vous fournir ce document, méfiez-vous : il s’agit forcément d’une tentative d’arnaque.
Quelles sont les informations présentes sur une attestation de droits ?
Une attestation de droits de la Sécurité sociale est un document qui comporte des informations personnelles sensibles. Elle ne doit donc pas être communiquée à n’importe qui.
Elle mentionne :
- Votre nom et votre prénom ;
- Votre numéro de Sécurité sociale ;
- Votre organisme de référence ;
- Votre date de naissance ;
- Vos ayant droits (enfants, conjoint).
Carte vitale et Sécurité sociale
La carte vitale permet de justifier vos droits sociaux auprès des professionnels de santé. En la présentant à ces derniers, vous bénéficiez :
- Du tiers-payant. Il s’agit d’un dispositif qui vous permet de ne pas avancer la part des frais prise en charge par l’Assurance maladie ;
- Du remboursement santé de vos soins médicaux sous 5 jours.
En effet, lorsque vous présentez cette carte à votre médecin généraliste ou à votre pharmacien par exemple, vos données sont transmises à l’Assurance maladie puis à votre complémentaire santé si vous en avez une. Cela vous permet ainsi d’obtenir la totalité de vos remboursements santé plus rapidement. C’est ce qu’on appelle la télétransmission.
Ainsi, vous n’avez plus besoin d’envoyer vos feuilles de soins papiers à la Sécurité sociale dans la mesure où la carte vitale contient les éléments nécessaires au déclenchement de vos remboursements.
Que contient la carte vitale ?
Elle contient les informations suivantes :
- Votre identité et celle de vos ayants-droits de moins de 16 ans ;
- Votre numéro de Sécurité sociale composé de 15 chiffres ;
- Votre régime d’Assurance maladie : régime général, régime agricole, régime spécial, etc. ;
- Votre caisse primaire d’assurance maladie, en fonction de votre lieu de résidence ;
- Vos droits spécifiques : affection de longue durée (ALD), maternité, invalidité, complémentaire santé solidaire (CSS), exonération du ticket modérateur, etc. ;
- Le nom et les informations de votre médecin traitant déclaré ;
- Les informations de votre éventuelle complémentaire santé ;
- Les coordonnées des personnes à prévenir en cas d’urgence ;
- Votre accès aux soins dans l’Union européenne ;
- Vos éventuels accidents de travail ou maladies professionnelles ;
- Une mention qui indique que vous avez eu connaissance des informations sur le don d’organes.
Quand et où mettre à jour sa carte vitale ?
Vous devez la mettre à jour chaque année. En effet, une mise à jour annuelle de cette carte permet d’actualiser vos droits d’assuré social et d’être ainsi remboursé dans les meilleures conditions.
Au-delà de cette mise à jour annuelle, vous devez le faire à chaque changement de situation. Ainsi, vous devez mettre à jour votre carte vitale en cas de :
- Changement d’état civil ou de situation familiale (mariage, divorce, etc.) ;
- Déménagement ;
- Grossesse ;
- Affection de longue durée (ALD) ;
- Accident de travail ;
- Maladie professionnelle ;
- Invalidité.
Aujourd’hui, il est simple de mettre à jour sa carte vitale puisque toutes les caisses d’assurance maladie, les pharmacies et certains établissements de santé disposent de bornes de mises à jour de la carte vitale.
Les avantages de détenir la carte vitale
Le premier rôle et avantage est de vous simplifier les démarches de remboursement par la Sécurité sociale. Souvenez-vous, il n’y a pas si longtemps, vous deviez, après chaque consultation ou achat de médicaments en pharmacie, remplir une feuille de soins papier et l’envoyer ensuite à la CPAM pour obtenir votre remboursement.
Aujourd’hui, c’est fini ! Après un acte médical chez un professionnel de la santé équipé d’un système SESAM-Vitale, il vous suffit de présenter votre carte pour que celui-ci établisse une feuille de soins électronique. Cette feuille de soins sera ensuite directement adressée à la CPAM par l’intermédiaire d’un réseau informatique. Le remboursement est donc beaucoup plus rapide : il se fait en 5 jours !
Aujourd’hui la plupart des cabinets de médecins, de centre de soins et de pharmacies est équipée d’un dispositif de télétransmission.
Ce système vous permet, sur simple présentation de votre carte vitale, de régler uniquement la part non remboursée par la Sécurité sociale, c’est-à-dire le ticket modérateur. Ainsi, vous n’avez plus de document à envoyer à l’Assurance maladie.
La carte vitale présente un autre avantage qui n’est pas négligeable, celui de conserver toutes vos informations santé, liées à des soins que vous avez reçus.
Sous condition que vous soyez d’accord et sous votre surveillance, le médecin peut vérifier, à partir de la carte, l’historique de vos consultations, de vos soins et de vos remboursements.
Cela a pour but de faciliter le travail du médecin en délivrant des informations plus précises et parfois même, oubliées du patient, et ce, dans le strict respect du parcours de soins coordonnés. La consultation est ainsi simplifiée.
Il en va de même pour les pharmaciens, ils peuvent aussi, si vous êtes d’accord, consulter l’historique lié à votre carte !
Quelle est la différence entre la Sécurité sociale et la mutuelle santé ?
La Sécurité sociale est un organisme de service public qui traite plusieurs branches : famille, retraite, maladie, recouvrement, accidents du travail et maladies professionnelles.
Si vous tombez malade, elle prend en charge une partie de vos soins médicaux. De même, si vous êtes en arrêt de travail, elle vous verse des indemnités journalières (les fameuses IJSS). Par ailleurs, en cas de dépendance, elle vous attribue une pension d’invalidité. Enfin, elle verse une rente à vos ayants droit en cas de décès.
L’ensemble de ces remboursements de santé bénéficient à toutes les personnes affiliées, sans distinction de ressources, de situation ou d’état de santé. Pour en bénéficier, les patients doivent présenter leur carte vitale à chaque consultation ou lors de l’achat de médicaments.
Elle rembourse les dépenses de santé courantes : achat de médicaments, consultations de médecins généralistes et spécialistes, hospitalisation, soins optiques, soins dentaires, soins auditifs, etc.
Le patient doit présenter sa carte de mutuelle au professionnel de santé ou à la pharmacie pour être remboursé. Il peut dans certains cas bénéficier du tiers payant, auquel cas il n’aura pas à avancer de frais.
Sécu et mutuelle, deux protections différentes mais complémentaires
Si la mutuelle et la sécurité sociale sont différentes, elles sont surtout complémentaires.
Prenons un exemple : vous consultez un médecin généraliste. La Sécurité sociale rembourse 70 % de la consultation. Si vous n’avez pas souscrit de mutuelle santé, vous devrez payer de votre poche les 30 % restants.
En revanche, si vous avez opté pour une complémentaire santé, celle-ci prendra à sa charge le ticket modérateur, c’est-à-dire votre reste à charge. Vous n’aurez donc rien à payer (sauf les 1 € de participation forfaitaire).
C’est pourquoi on dit que la Sécurité sociale et la mutuelle se complètent. Puisque l’Assurance maladie ne rembourse pas tout, la mutuelle santé compense et vous évite de faire face à des dépenses de santé élevées.
Par ailleurs, selon le contrat de mutuelle que vous choisissez, vous pouvez aussi profiter de garanties santé complémentaires : médecines douces, ostéopathie, vaccins non obligatoires, remboursement des dépassements d’honoraires, etc.
Vous comprenez donc la différence entre la Sécurité sociale, qui rembourse une partie des soins, et la mutuelle santé, qui complète vos remboursements afin que vous ayez un faible reste à charge.
La Sécurité sociale et la mutuelle sont-elles obligatoires ?
La Sécurité sociale est obligatoire. En effet, elle impose aux résidents français d’adhérer à sa couverture santé universelle. C’est ce qu’on appelle le régime obligatoire de protection sociale.
En revanche, la mutuelle n’est pas obligatoire pour tout le monde. Certes, les salariés du secteur privé ont l’obligation d’adhérer à une complémentaire santé. Ils peuvent souscrire à celle de leur entreprise. En revanche, les particuliers (chômeurs, étudiants, seniors) n’ont aucune obligation de souscrire une mutuelle santé (même si c’est très conseillé).
Pour être bien protégé, vous pouvez comparer les devis de mutuelle santé et choisir le contrat qui répondra à vos besoins.
Qu’est-ce que la CPAM ? Définition
Si vous disposez d’un numéro de Sécurité sociale, vous êtes rattaché à une Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). En effet, les CPAM sont des organismes qui représentent l’Assurance maladie au niveau départemental.
On trouve au moins une CPAM par département. En tout, il y a 102 CPAM en France, toutes sous la responsabilité de la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM).
Le saviez-vous ? Les CPAM sont des organismes privés exerçant une mission de service public. En cela, les employés des CPAM ne sont pas des fonctionnaires, mais bien des salariés du secteur privé.
Quelle est la différence entre CPAM et Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale désigne l’ensemble des institutions chargées de garantir l’accès aux soins, de rembourser les prestations, et d’aider financièrement les personnes qui, pour diverses raisons, ne peuvent plus travailler. Le régime général de la Sécurité sociale compte 6 branches, toutes gérées par des organismes spécialisés :
- La maladie : Assurance maladie ;
- Les accidents du travail et maladies professionnelles : Assurance maladie ;
- La famille : Caisse des allocations familiales (CAF) ;
- La retraite : Assurance retraite ;
- L’autonomie : Caisse nationale de solidarité pour l’Autonomie ;
- Le recouvrement : l’URSSAF.
Parmi les différents organismes qui composent la Sécurité sociale, l’Assurance maladie est chargée de rembourser les dépenses de santé des assurés. Elle gère les branches maladie et accidents du travail et maladies professionnelles.
Les CPAM travaillent à garantir les services de proximité de l’Assurance maladie. Elles s’occupent donc des remboursements de santé des assurés du régime général.
Quelle est la différence entre CPAM et mutuelle santé ?
Lorsque vous bénéficiez de soins remboursables par l’Assurance maladie, celle-ci ne couvre que partiellement le prix de vos prestations médicales.
Par exemple, consulter votre médecin traitant coûte 26,50 €. Votre CPAM vous rembourse 70 % de ce montant, soit 18,55 €. Vous devez donc payer 7,95 € de votre poche.
Heureusement, vous pouvez vous faire rembourser les 30 % par une mutuelle santé. La mutuelle santé et votre CPAM fonctionnent donc de manière complémentaire pour rembourser les frais médicaux des assurés.
Comment savoir à quelle CPAM vous êtes rattaché ?
En général, la répartition des CPAM se fait par département. Pour identifier votre CPAM, vous pouvez utiliser votre code d’organisme de rattachement.
Vous pouvez trouver votre code d’organisme de rattachement sur vos attestations de droit de Sécurité sociale, à télécharger directement depuis votre compte Ameli ou sur une borne de Sécurité sociale (en pharmacie ou en hôpital).
Enfin, vous pouvez aussi appeler le 36 46 pour demander directement à l’Assurance maladie quelle est votre CPAM.
Décryptage : le code de rattachement à la CPAM
Le code d’organisme de rattachement à la CPAM comprend 9 chiffres :
- Les 2 premiers chiffres indiquent votre régime d’Assurance maladie (01 pour le régime général) ;
- Les 3 chiffres suivants sont composés du numéro de votre département et du numéro de votre caisse ;
- Les 4 derniers chiffres permettent de distinguer les différentes caisses d’Assurance maladie entre elles.
Héloïse Torreani est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.