Le remboursement d’un médecin conventionné secteur 1

C’est quoi un médecin conventionné secteur 1 ?

Il s’agit d’un médecin adhérent à la convention nationale établie entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale. Il existe deux catégories : secteur 1 et 2.

Un médecin conventionné secteur 1 applique des tarifs conventionnés, c’est-à-dire des montants fixes. Contrairement à un praticien de secteur 2, les médecins n’appliquent pas de dépassements d’honoraires, à quelques exceptions près.

Un médecin conventionné en secteur 1 peut-il pratiquer des dépassements d’honoraires ?

Un médecin conventionné secteur 1 avec droit permanent à dépassement n’existe pas. Un professionnel de secteur 1 s’engage à ne pas appliquer des dépassements d’honoraires. Cependant, lorsque le patient exprime une demande particulière, le médecin est autorisé à pratiquer un dépassement. Ce dernier n’est alors pas pris en charge par l’Assurance maladie.

Si un professionnel de santé souhaite appliquer des honoraires libres, il peut opter pour l’Optam, l’option pratique tarifaire maîtrisée. Un médecin adhérant à cette option n’est plus catégorisé secteur 1, mais 2. Il n’existe donc pas de médecin conventionné secteur 1 avec Optam.

Quels sont les tarifs de consultation d’un médecin conventionné secteur 1 ?

Qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou spécialiste, un médecin conventionné secteur 1 s’engage à respecter les tarifs de la Sécurité sociale. C’est à partir de ces tarifs que l’Assurance maladie prend en charge les frais médicaux des assurés.

*Participation forfaitaire de 1 € appliquée

Les tarifs de consultation des médecins conventionnés secteur 1 pour les enfants

Comment est remboursée une consultation d’un médecin conventionné secteur 1 ?

En consultant un médecin conventionné secteur 1, vous serez mieux remboursé par l’Assurance maladie, qu’un professionnel secteur 2.

En effet, le montant de la base de remboursement sur lequel s’appuie la Sécu est généralement le même que le prix d’une consultation. Par conséquent, le niveau de remboursement est supérieur comparé à celui d’un médecin en secteur 2 ou non conventionné.

Le remboursement d’un médecin conventionné secteur 1 dépend de deux facteurs :

Le parcours de soins coordonnés permet une prise en charge maximale c’est-à-dire à hauteur de 70 %. Si vous êtes affilié au régime local Alsace-Moselle, vous êtes soumis à un taux de remboursement supérieur.

Le remboursement hors parcours de soins coordonnés

Si vous consultez certains spécialistes conventionnés en secteur 1 sans avoir préalablement consulté votre médecin traitant, l’Assurance maladie ne prendra en charge que 30 % du montant de la base de remboursement.

*Participation forfaitaire de 1 € appliquée
Source : Ameli

En revanche, quelques médecins spécialistes peuvent être consultés en accès direct, sans recommandation du médecin traitant. Ces consultations permettent aux assurés d‘être remboursés à 70% uniquement s’ils ont effectué une déclaration de médecin traitant.

Dans le cas contraire, où aucune déclaration de médecin traitant n’a été effectuée, les consultations de spécialistes secteur 1 en accès direct sont prises en charge à hauteur de 30 %. 

*Participation forfaitaire de 1 € appliquée

Médecin conventionné secteur 1 et CSS

Grâce à la Complémentaire santé solidaire (CSS), anciennement CMU, les bénéficiaires sont entièrement pris en charge lorsqu’ils consultent un médecin conventionné secteur 1. Pour cela, il suffit de passer par son médecin traitant avant tout rendez-vous avec un autre professionnel et de présenter sa carte vitale.

Cela est également valable pour les personnes déclarées en affection de longue durée (ALD) ainsi que pour les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME).  

Pourquoi souscrire une mutuelle santé pour le remboursement d’un médecin conventionné en secteur 1 ?

Malgré la prise en charge de l’Assurance maladie des consultations des médecins conventionnés en secteur 1, les assurés se retrouvent avec un reste à charge, appelé ticket modérateur. Par exemple pour un médecin généraliste dont le prix de consultation est 25 €, l’Assurance maladie rembourse 16,50 €. Il reste alors 8,50 € (avec la participation forfaitaire de 1 €) à la charge de l’assuré.

C’est à ce moment-là qu’une complémentaire santé intervient. Elle vient compléter la prise en charge de l’Assurance maladie. En fonction du niveau d’indemnisation de la mutuelle santé, il est possible d’être totalement remboursé, sauf pour la participation forfaitaire. Cette dernière n’est jamais prise en charge par une mutuelle.

Exemple de remboursement avec une mutuelle à 100% 

*Participation forfaitaire déduite