C’est quoi le reste à charge en mutuelle ?
Le reste à charge (RAC) est le montant qui reste à vos frais après le remboursement de la Sécurité sociale. C’est la participation des assurés à leurs dépenses de santé.
Dans un souci de responsabilisation, l’Assurance maladie ne rembourse que partiellement les soins médicaux. La prise en charge est généralement de 70 %, mais elle peut être de 60 % ou 80 % pour certains actes médicaux. Les assurés contribuent directement au système de santé avec ce reste à charge. Cependant, ils peuvent bénéficier d’un remboursement de la part de leur complémentaire santé.
De quoi dépend le montant du reste à charge ?
Le montant de votre reste à charge dépend :
- Du soin médical : le remboursement de la Sécurité sociale dépend de l’acte médical ;
- Du respect du parcours de soins coordonnés : vous devez consulter votre médecin traitant avant de rencontrer un médecin spécialiste. Cela vous permet de bénéficier d’une prise en charge normale de 70 % de la part de la Sécu. Dans le cas inverse, le remboursement n’est que de 30 %. Ce qui signifie que votre reste à charge sera plus conséquent ;
- Du secteur du médecin : en consultant un médecin de secteur 1, vous aurez peu de reste à charge. En revanche, si vous vous rendez auprès d’un médecin de secteur 2, des dépassements d’honoraires vous sont facturés. L’Assurance maladie ne les rembourse pas.
Quels sont les différents restes à charge ?
Comme vous avez pu le constater ci-dessus, le montant de votre reste à charge varie selon plusieurs critères et éléments. Et pour cause, il existe plusieurs types de restes à charge :
Type de RAC | Montant | Peut être remboursé par la mutuelle ? |
|---|---|---|
Franchise médicale* | 1 € par boîte de médicament et par un acte paramédical | ❌ |
Participation forfaitaire* | 2 € par consultation, examens et analyse médicale | ❌ |
Forfait hospitalier* | 20 € par jour | ✔️ |
Forfait patient urgences (FPU)* | 19,61 € lors de votre passage aux urgences | ✔️ |
Ticket modérateur | Il s’agit du montant restant à votre charge après le remboursement de la Sécu | ✔️ |
Dépassements d’honoraire | Il varie selon les honoraires fixés par les médecins de secteur 2 | ✔️ |
Le forfait à 24 €* | 24 € pour un acte médical égal ou supérieur à 120 €** | ✔️ |
**Sauf pour certains frais : actes radiologiques (à savoir l’IRM et le scanner) et de radiodiagnostic et le transport d’urgence. Il est possible d’être exonéré (ALD, CSS, etc.).
Les situations sans reste à charge
Les RAC marqués d’une * indiquent une possible exonération. Cela signifie que certains patients ne paieront ni de franchise ni de participation. Dans certaines situations, les assurés n’ont aucun reste à charge :
- Vous êtes en affection de longue durée (ALD) : les soins et traitements liés à votre maladie sont entièrement pris en charge par votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ;
- Vous êtes enceinte : vous ne déboursez rien pour les examens obligatoires ;
- Vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou l’Aide médicale d’État (AME) : vos dépenses de santé sont entièrement remboursées;
- Vous choisissez un panier 100 % santé : pour vos lunettes, prothèses dentaires ou aides auditives, vous sélectionnez le panier sans reste à charge. Vous n’avez donc rien à régler.
Pour vos enfants mineurs, aucune franchise ou participation n’est appliquée sur la facture de leurs soins médicaux.
Vous pouvez retrouver tous les profils concernés sur https://www.ameli.fr/assure/remboursements/reste-charge.
La mutuelle rembourse-t-elle le ticket modérateur ?
Votre complémentaire santé peut procéder au remboursement du ticket modérateur. C’est là l’un des rôles de la mutuelle : compléter les remboursements de votre CPAM. En souscrivant une mutuelle santé, vous bénéficiez d’un meilleur remboursement de vos soins de santé et réduisez ainsi votre reste à charge.
Le remboursement du reste à charge par votre mutuelle dépend du niveau de remboursement, exprimé en pourcentage. Plus ce niveau est élevé, moins vous aurez de reste à charge.
Le taux de remboursement minimum est de 100 %. Cela vous permet d’obtenir un remboursement intégral de votre ticket modérateur. Bien évidemment, cela est possible à condition de consulter un médecin de secteur 1 et de respecter le parcours de soins.
La franchise médicale et la participation forfaitaire sont-elles prises en charge par la mutuelle ?
La franchise médicale et la participation forfaitaire ne sont jamais remboursées par les complémentaires santé. La participation est toujours déduite de vos remboursements de l’Assurance maladie et reste à votre charge.
Le reste à charge de l’hospitalisation est-il remboursé ?
Oui, votre mutuelle peut prendre en charge le reste à charge de vos frais d’hospitalisation. La Sécu prend en charge 80 % de ces dépenses. Vous pouvez bénéficier d’un remboursement des 20 % restants.
Vous pouvez également profiter d’une indemnisation du forfait hospitalier.
Qu’en est-il du reste à charge des médicaments en 2024 ?
Le reste à charge des médicaments est plus élevé depuis le doublement de la franchise en mars 2024. Désormais sur chaque boîte de médicament remboursé par la Sécu, 1 € reste à votre charge.
La mutuelle prend-elle en charge les dépassements d’honoraires ?
Oui, une mutuelle peut prendre en charge les dépassements d’honoraires. Cela vous permet de réduire votre reste à charge.
En effet, lorsque vous consultez un médecin spécialiste, il n’est pas rare de sortir avec une facture précisant les dépassements d’honoraires. Ils sont uniquement pratiqués par les médecins de secteur 2.
Il existe deux types de professionnels de secteur 2
– Secteur 2 pratiquant l’optam (option pratique tarifaire maitrisée) : les dépassements sont encadrés.
– Secteur 2 : les honoraires sont fixés librement, sans limites.
Le remboursement des dépassements restant à votre charge dépend du taux d’indemnisation de vos garanties santé. Plus ce taux est élevé, moins vous avez de reste à charge.
Pour obtenir un bon remboursement de votre reste à charge, vous devez choisir une mutuelle avec des taux de remboursement de 200 % au minimum. Puis, si vous souhaitez arriver à un reste à charge nul, il vous faudra souscrire un contrat affichant des niveaux de remboursement de 300, 400, voire 500 %. Cependant, le prix de votre mutuelle augmentera de facto.
Si vous êtes amené à régulièrement consulter des professionnels de santé conventionnés en secteur 2, nous vous recommandons de souscrire une complémentaire avec des taux de remboursement relativement élevés.
Il est tout à fait possible de trouver une mutuelle à petit prix, tout en profitant d’un bon remboursement. Le meilleur moyen est de comparer les offres et les tarifs sur notre comparateur en ligne !
Comment fonctionne le remboursement du reste à charge par la mutuelle ?
Le paiement du reste à charge par la mutuelle dépend :
- Des garanties souscrites ;
- De l’acte médical ;
- Du taux de remboursement de l’acte médical.
Le taux de remboursement diffère d’un acte médical à l’autre : celui d’un acte radiologique est complètement différent de celui d’un ophtalmologue.
Pour obtenir une indemnisation de votre reste à charge par votre mutuelle, deux solutions s’offrent à vous :
- Vous profitez de la télétransmission : vous n’avez rien à faire. Le cabinet médical adresse la facture à votre CPAM. Cette dernière vous rembourse. Puis, elle envoie votre reste à charge à votre mutuelle ;
- Vous devez envoyer une facture : après avoir réglé votre consultation, vous transmettez la facture du reste à charge à votre complémentaire.
Selon votre contrat, ce reste à charge est intégralement ou partiellement remboursé.
Une mutuelle responsable rembourse-t-elle le reste à charge ?
Oui, une mutuelle responsable peut indemniser votre reste à charge. À nouveau, cela dépend des niveaux d’indemnisation.
Le contrat responsable concerne la majorité des mutuelles souscrites aujourd’hui. Il s’agit d’une mutuelle incluant un panier de soins minimum et qui apporte un remboursement intégral du ticket modérateur.
En revanche, pour le remboursement des dépassements d’honoraire, il vous faudra augmenter les taux de prise en charge de votre mutuelle.
4 astuces pour réduire son reste à charge
Malgré le remboursement de votre mutuelle, vous vous retrouvez encore avec un reste à charge conséquent ? Voici 4 conseils pour le diminuer :
- Respectez le parcours de soins coordonnés : un processus qui peut paraitre fastidieux, mais qui vous permet de faire quelques économies ;
- Consultez, dans la mesure du possible, un médecin en secteur 1 : l’accès à ce type de praticiens est très limité dans certains départements, ce qui pousse les patients à choisir un professionnel de secteur 2. Si cela est votre cas, vous pouvez vous orienter vers un médecin pratiquant l’optam pour limiter les honoraires ;
- Choisir le panier de soins 100 % santé pour vos lunettes, prothèses dentaires et auditives : c’est le meilleur moyen pour ne rien débourser, en particulier pour ces dispositifs pouvant coûter des centaines voire des milliers d’euros ;
- Souscrire une mutuelle adaptée à vos besoins : le choix de la mutuelle est capital dans la gestion de vos restes à charge. En souscrivant un contrat répondant à vos impératifs de santé, vous diminuez considérablement votre reste à charge.
Vous êtes âgé de plus de 60 ans ? Souscrivez une mutuelle senior. Les formules proposées incluent des garanties adaptées à ce profil d’assuré pour lequel les dépenses et le reste à charge sont plus conséquents.
Vous avez moins de 30 ans ? Les soucis de santé sont moins fréquents. Les mutuelles jeunes actifs sont généralement des formules très modulables.
Vous êtes étudiant ? À cet âge-là, la mutuelle n’est pas primordiale et pourtant elle peut s’avérer utile en cas de pépin de santé. Les contrats de mutuelle étudiant sont particulièrement adaptés aux petits budgets et permettent de diminuer le reste à charge.
Les médecines douces sont de plus en plus sollicitées par les Français. Si vous consultez régulièrement un psychologue ou un ostéopathe, nous vous conseillons de choisir une mutuelle incluant ce type de soins pour réduire votre reste à charge.
Comment trouver une mutuelle avec un bon remboursement du reste à charge ?
En comparant les devis de mutuelles !
Notre comparateur en ligne vous permet de trouver un contrat de santé adapté à vos besoins en santé et à votre budget. Grâce à notre système de filtre, vous pouvez personnaliser votre recherche. Vous n’avez qu’à sélectionner le niveau de remboursement souhaité pour chaque poste de soins (soins courants, hospitalisation, soins dentaires, optiques). Une sélection personnalisée de devis vous est présentée. Vous n’avez plus à choisir l’offre qui vous convient.
Quelques conseils pour souscrire une mutuelle remboursant correctement votre reste à charge :
- Choisissez un taux de remboursement élevé pour vos soins médicaux les plus réguliers ;
- Ajoutez, si nécessaire, des garanties selon vos besoins, par exemple médecines douces ou assistance à domicile ;
- Sélectionnez une mutuelle incluant le 100 % santé si vous portez des lunettes ou que vous avez besoin de prothèses dentaires.
✔️ Le reste à charge en santé est presque systématique.
✔️ La souscription d’une mutuelle est indispensable pour réduire votre reste à charge.
✔️ Le remboursement de votre reste à charge dépend des garanties de votre contrat de mutuelle.
Foire aux questions (FAQ)
Qui paye le reste à charge ?
Le reste à charge, comme son nom l’indique, représente la part de dépenses de santé qui reste à payer par le patient une fois que l’Assurance maladie a remboursé sa partie obligatoire. Il s’agit donc d’une somme que le patient doit régler.
Qui peut bénéficier du reste à charge zéro ?
Tous les assurés adhérents à la Sécurité sociale et ayant souscrit une mutuelle responsable peuvent bénéficier du reste à charge zéro. Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sont également éligibles.
Pourquoi je paie 7,50 € chez le médecin ?
Vous allez chez un médecin généraliste, vous réglez 26,50 €. L’Assurance maladie prend en charge 70 %, donc 18,55 €. Elle retient 2 € : sa prise en charge est donc de 16,55 €. Il vous reste 7,95 € à régler. Votre mutuelle peut les prendre en charge.
Loïs Rakotonoera est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.