Le remboursement des frais médicaux par la mutuelle santé

Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?

Une mutuelle santé permet de rembourser les soins médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale, plus précisément par l’Assurance maladie.

En effet, l’Assurance maladie est une branche de la Sécu gérant les branches maladies, accidents du travail et maladies professionnelles. Cet organisme prend en charge une partie des actes médicaux, tels que :

Cependant, la Sécurité sociale ne rembourse pas tous les postes de soin à savoir :

C’est ici que la complémentaire santé prend son sens ! Elle rembourse le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge de l’assuré une fois le remboursement de l’Assurance maladie effectué. Bien évidemment, le niveau d’indemnisation du ticket modérateur varie selon les taux de remboursement du contrat santé souscrit.

Comment fonctionne le remboursement des soins par une mutuelle ?

Afin d’être correctement indemnisé, le parcours de soins coordonnés doit être suivi.

1. Dans un premier temps, le parcours permet d’être pris en charge par l’Assurance maladie à partir de la base de remboursement (BR) ou tarif de convention (TC) fixé par la Sécurité sociale.
2. Un ticket modérateur reste à la charge de l’assuré.
3. La mutuelle santé s’appuie sur les TC ou BR de la Sécu afin de procéder aux remboursements des frais de santé restants.

Ainsi, en cas de non-respect du parcours de soin, le patient sera moins bien remboursé par l’Assurance maladie puis par sa complémentaire santé. En effet, les mutuelles s’appuient sur le taux de remboursement de la Sécu afin d’indemniser leurs assurés.

De ce fait, si le parcours de soin n’est pas respecté, l’Assurance maladie remboursera, par exemple, à hauteur de 30 % au lieu de 70 %. Votre mutuelle santé se basera sur ces 30 % pour effectuer le remboursement, au lieu des 70 % habituels.

Si l’assuré a bénéficié du tiers payant, mais n’a pas suivi le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie récupérera les sommes correspondantes ultérieurement.

Le délai de carence

Prenez en compte le délai de carence, également appelé le délai de stage. Il correspond à la période suivant la souscription du contrat santé pendant laquelle vous ne serez pas remboursé pour certaines prestations.

Par exemple, il est possible d’être immédiatement remboursé pour une hospitalisation au lendemain de la souscription, mais de se voir appliquer un délai d’attente de 6 mois pour des soins optiques.

Que rembourse une mutuelle santé ?

En fonction des garanties santé souscrites et du type de contrat, la mutuelle santé remboursera les dépenses de santé non pris en charge par la Sécurité sociale. Cela englobe également le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes.

Le ticket modérateur

On appelle ticket modérateur le reste à charge de l’assuré, c’est-à-dire le montant qu’il devra payer pour une consultation ou un acte médical. Les contrats souscrits auprès de mutuelles proposent divers remboursements du ticket modérateur. Une mutuelle ne pourra pas prendre en charge plus que ce ticket modérateur.

Le montant du remboursement est calculé en fonction de :

• Du prix de l’acte médical ;
• Sa base de remboursement ;
• La participation forfaitaire ;
• Le niveau de prise en charge de la mutuelle.

La participation forfaitaire n’est pas prise en charge par les mutuelles

Depuis 2005, l’État impose le paiement d’1 € symbolique si le malade a plus de 18 ans. Elle n’est pas remboursée par la mutuelle.

Il s’agit de la participation forfaitaire qui s’étend aux :

• Consultations ou actes réalisés par un médecin conventionné généraliste ou spécialiste ;
• Examens de radiologie ;
• Analyses de biologie médicale.

Si l’assuré bénéficie du tiers payant, il est dispensé d’avancer les frais médicaux remboursés par la Sécurité sociale. La participation forfaitaire sera déduite d’un remboursement ultérieur. Les remboursements de la mutuelle, eux, sont reversés dans les délais prévus par le contrat signé avec l’assuré.

Les personnes reconnues atteintes d’une Affection Longue Durée (ALD) et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS, anciennement CMU) ainsi que les femmes enceintes à partir du 6^ème mois sont remboursés à hauteur de 100 % de la BR et sont exonérés de la participation forfaitaire.

Les niveaux de remboursement d’une mutuelle

L’assuré ayant souscrit une mutuelle peut avoir le choix de prioriser un ou plusieurs postes de santé en fonction de ses besoins. Il peut, par exemple, choisir une mutuelle santé lui proposant un remboursement de 250 % des frais optiques s’il porte des lunettes et ne prenant en charge que 100 % des soins orthopédiques s’il se rend que très rarement chez son podologue.

Chaque assuré d’une mutuelle a des besoins spécifiques en termes de remboursement. C’est pourquoi la plupart des mutuelles proposent des contrats très adaptatifs qui permettent à chacun de trouver la formule de remboursement la plus adéquate. Afin de trouver cette mutuelle à bon prix, la meilleure solution reste de réaliser des devis de mutuelle santé et de les comparer.

Les forfaits en euros

Si un assuré souscrit à une mutuelle proposant les forfaits de remboursement, il pourra dépenser un montant sur une période déterminée pour financer des soins que la Sécurité sociale ne rembourse pas : la médecine douce, les implants, la chirurgie de la myopie…

La durée du forfait, son plafond ainsi que ses conditions du remboursement sont prévus en amont de la signature du contrat avec la mutuelle santé.

Généralement, le forfait est annuel.

Le contrat de mutuelle à 100 %

Attention à ne pas confondre une mutuelle dont les remboursements plafonnent à 100 % de la participation de la Sécurité sociale et la mutuelle à frais réels.

Une mutuelle proposant un remboursement de 100 % va prendre pour base les tarifs conventionnés par l’Assurance maladie et comblera les frais non avancés par celle-ci.

Les mutuelles santé proposent des contrats de prise en charge à 100 %, 200 %, 300 % voire plus pour permettre une meilleure prise en charge. Plus le taux de prise en charge d’un acte médical est haut, plus le tarif d’une mutuelle santé est élevé.

Le contrat de mutuelle à frais réels

Ce type de prise en charge est plus complet qu’un contrat plus traditionnel. En effet, la mutuelle indemnise le bénéficiaire à hauteur des frais engagés. Par exemple, dans le cas d’une hospitalisation, le forfait journalier de 20 € reste à la charge du malade, tout comme les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés consultés lors de l’hospitalisation. Or, une mutuelle aux frais réels prendra en charge ce forfait et le malade n’aura rien à débourser.

Cette prise en charge peut se révéler très intéressante si le malade doit consulter souvent un spécialiste ou s’il suit un traitement longue durée.

Exemple : tableau des taux de remboursement d’une mutuelle

* _{participation forfaitaire de 1€ déduite}
** _{valeurs d’exemple
***Le remboursement des traitements d’orthodontie sont remboursés tous les semestres par l’Assurance maladie (6 semestre maximum). Cela signifie que vous serez indemnisé de 193,50€ tous les 6 mois.}