Prise en charge à 100 % : liste des 30 maladies en ALD
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Mise à jour le 11/10/2024
Des millions de Français nécessitent régulièrement, voire quotidiennement, une prise de médicaments et des soins médicaux. Cependant, tout le monde ne possède pas une mutuelle santé remboursant entièrement les frais de santé. Pour cela, il existe une prise en charge à 100 % pour certaines maladies ou quelques périodes précises de notre vie. De quoi s’agit-il ? Découvrez la liste des 30 maladies prises en charge par la Sécurité sociale.
Quelle est la liste des 30 maladies prises en charge à 100 % ?
Les ALD prises en charge à 100 %
La prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie concerne principalement les affections longue durée ou ALD.
Une affection longue durée, ou ALD, est une maladie grave ou chronique nécessitant des soins médicaux et des traitements longs. Ces derniers pouvant s’avérer coûteux, l’Assurance maladie assure une prise en charge à 100 %.
Toutefois, le taux d’indemnisation n’est pas le même en fonction du type d’affection. En effet, la Sécurité sociale distingue :
- L’ALD exonérante : cela signifie que la prise en charge d’une maladie s’effectue à un taux de remboursement maximal. On parle alors d’une exonération du ticket modérateur. Cela signifie que le patient n’a aucun reste à charge après l’indemnisation de la Sécurité sociale. Cependant, quelques frais ne sont pas entièrement indemnisés (voir ci-dessous) ;
- L’ALD non-exonérante : le malade est concerné par une affection nécessitant une interruption de travail ou d’actes médicaux d’une durée supérieure à 6 mois. Néanmoins, il ne profite pas d’une exonération du ticket modérateur. Généralement, les soins ne sont pas aussi onéreux que ceux liés à une ALD exonérante.
La prise en charge à 100 % concerne les traitements et les soins liés à l’affection longue durée. Les autres frais de santé restent à votre charge. Par conséquent, la souscription d’une mutuelle est indispensable si vous souhaitez réduire votre reste à charge. Cependant, certains assurés sont frileux face aux prix des mutuelles.
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La liste des ALD 30 exonérantes
- Accident vasculaire cérébral invalidant ;
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- Bilharziose compliquée ;
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno- déficience humaine ;
- Diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
- Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
- Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
- Maladie coronaire ;
- Insuffisance respiratoire chronique grave ;
- Maladie d’Alzheimer et autres démences ;
- Maladie de Parkinson ;
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
- Mucoviscidose ;
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
- Paraplégie ;
- Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
- Affections psychiatriques de longue durée (exemple : troubles bipolaires) ;
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutive ;
- Sclérose en plaques ;
- Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne ;
- Spondylarthrite ankylosante grave ;
- Suites de transplantation d’organe ;
- Tuberculose active, lèpre ;
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
L’hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste des ALD 30 depuis le mois de juin 2011. Cependant, les personnes ayant formulé une demande de prise en charge à 100 % avant la parution du décret sont toujours entièrement remboursées pour les soins et traitements liés à cette pathologie.
La liste des ALD 31 dites hors liste
Il s’agit de maladies dont les symptômes évoluent sur une durée, qualifiée de prévisible, supérieure à 6 mois et dont le traitement est coûteux.
Pour une prise en charge à 100 %, le traitement doit être médicamenteux ou doit intégrer un appareillage, et doit comprendre l’un des 2 critères suivants :
- Soins médicaux répétés ;
- Hospitalisations à venir ;
- Actes biologiques répétés ;
- Soins paramédicaux réguliers.
Les ALD 32
Une ALD 32 fait référence à un polypathologie. Ce terme désigne une multitude d’affections. Concrètement, le patient est atteint de plusieurs affections et/ou maladies entraînant une situation invalidante. Cet état pathologique engendre de nombreux frais de santé et des soins médicaux sur une durée de plus de 6 mois.
Quels sont les soins non remboursés dans le cas d’une ALD ?
En cas d’affection longue durée, quelques frais restent à la charge du patient :
- 2 € de participation forfaitaire par consultation dans la limite de 50 € par an et par personne ;
- Le forfait hospitalier ;
- La franchise médicale ;
- Les dépassements d’honoraires.
La participation forfaitaire et les franchises médicales ne sont pas prises en charge par les mutuelles. En revanche, le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires peuvent l’être. Vous souffrez d’une maladie chronique et votre complémentaire santé actuelle ne les prend pas en charge ? Vous pouvez trouver une meilleure mutuelle en comparant gratuitement les devis santé sur notre comparateur en ligne.
La prise en charge à 100 % et la CSS
La déclaration d’affection de longue durée n’est pas le seul dispositif permettant une prise en charge à 100 %. En effet, cela concerne également les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, appelée également CSS (anciennement CMU-C).
Les assurés profitent d’un remboursement à hauteur de 100 %. La CSS est attribuée aux demandeurs ne dépassant pas un certain seuil de ressources financières. L’objectif de la CSS est identique à la prise en charge à 100 % dans le cas d’une ALD : permettre à tous de se soigner correctement malgré de maigres revenus.
Quels sont les frais de santé concernés ?
Grâce à la CSS, les actes suivants sont pris en charge à 100 % (il s’agit d’une liste non exhaustive) :
- Les médicaments remboursés par la Sécurité sociale ;
- Les consultations et actes médicaux ;
- Les examens biologiques et radiologiques ;
- Les dispositifs médicaux, comme les béquilles.
Les autres cas de prise en charge à 100 %
Le 100 % santé : un accès aux soins pour tous
La prise en charge à 100 % peut également englober les paniers de soins du reste à charge 0, désormais connue sous le nom de 100 % santé.
Cette mesure est entrée en vigueur en 2021 et comprend :
- Le 100 % optique ;
- Le 100 % dentaire ;
- La prise en charge des aides auditives à 100 %.
Les femmes enceintes
La prise en charge à 100 % implique également les examens obligatoires durant une grossesse. En effet, certains soins, séances et examens médicaux sont entièrement remboursés jusqu’au 12e jour après l’accouchement.
La prise en charge de ces soins se découpe en trois périodes :
- Du début jusqu’à la fin du 5e mois (exemple : les consultations prénatales obligatoires sont remboursées à 100 %) ;
- Du 6e mois à l’accouchement (exemple : la 3e échographie est entièrement prise en charge tout comme les frais d’accouchement) ;
- Les 12 jours après l’accouchement (exemple : la première visite de la sage-femme peut être prise en charge à 100 % si elle intervient durant les 12 jours après la naissance de l’enfant).
Pourquoi souscrire une mutuelle même si je bénéficie d’une prise en charge à 100 % ?
La prise en charge à 100 % de l’Assurance maladie n’est pas systématique. Elle concerne des cas spécifiques et est parfois temporaire.
Si votre maladie a été reconnue en ALD, cela ne signifie pas que toutes vos dépenses de santé seront prises en charge. Exemple : vous êtes diabétique et vous consultez un ORL pour une douleur à l’oreille. Votre consultation ne sera pas entièrement prise en charge, sauf si vous avez été redirigé par votre médecin traitant dans le cadre de votre traitement d’ALD.
Cela vaut également pour le 100 % santé. Tous les actes médicaux et les appareils associés ne sont pas totalement remboursés. Après un passage chez l’opticien, beaucoup d’assurés ont tout de même un reste à charge.
C’est là que la complémentaire santé intervient. Elle vient compléter la prise en charge de la Sécu.
Le remboursement de votre mutuelle dépend des niveaux d’indemnisation pour chaque poste de santé (soins courants, dentaires, optiques, etc.) :
- Le remboursement des soins médicaux ;
- Le remboursement d’une radio ou tout autre imagerie médicale, ou examen biologique;
- Le règlement des frais d’hospitalisation;
- La prise en charge des médecines douces;
- Le remboursement des lunettes;
- Etc.
Loïs Rakotonoera est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.