100 % santé optique : comment être indemnisé ?

Qu’est-ce que le 100 % santé optique ?

Le 100 % santé optique est une mesure de santé publique entrée en vigueur depuis le 1^er janvier 2020. Ce dispositif inclut plusieurs montures et verres correcteurs dont le montant est entièrement pris en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

Pour rappel, le 100 % santé a vocation à permettre à tous les Français de se soigner correctement. En effet, des milliers de patients renoncent régulièrement à se soigner en raison des prix conséquents de certains soins médicaux.

Ce panier avec un reste à charge zéro est également disponible pour les prothèses dentaires et les appareils auditifs. De ce fait, le 100 % santé concerne les postes de dépenses de santé les plus onéreux. Les dépassements d’honoraires sont, par exemple, fréquents chez le chirurgien dentiste.

En ce qui concerne les lunettes, avant la mise en œuvre de la réforme, il n’était pas rare d’avoir un reste à charge de plus de 100 €, parfois allant jusqu’à plus de 800 € pour les équipements optiques. Dans quelques cas, le remboursement optique de la part de la Sécurité sociale pouvait être uniquement de 15 €*.

*Donnée fournie par le ministère des Solidarités et de la Santé.

Comment fonctionne le 100 % santé optique ?

Qui a le droit au 100 % santé optique ? Les assurés détenant une mutuelle santé ainsi que les bénéficiaires de la CSS ! 

Pour être éligible au 100 % santé, l’assuré doit avoir souscrit un contrat responsable auprès de sa mutuelle santé (cela concerne la quasi-totalité des contrats) ou bénéficier de la CSS, la complémentaire santé solidaire (remplaçant la CMU).

Le patient doit également détenir une ordonnance de la part de l’ophtalmologue. Sans ce document, il ne pourra pas disposer d’une monture et de verres inclus dans le panier 100 % santé optique lors de son passage chez l’opticien.

Les deux paniers (A et B)

À l’instar du 100 % santé dentaire et d’audiologie, deux paniers existent pour les équipements optiques.

Pour profiter d’un reste à charge 0, votre choix de monture doit s’orienter vers les montures comprises dans le panier de soins 100 % santé.

Ces montures respectent strictement des normes européennes. L’objectif de ce reste à charge zéro est de permettre à chaque assuré de détenir des lunettes sans rien débourser et sans aucunement rogner sur la qualité.

Un renouvellement de lunettes amélioré

Désormais, les Français souffrant de problèmes de vue ont la possibilité de changer leurs lunettes tous les 2 ans sans rien débourser ! Cela concerne les adultes et les enfants de 16 ans et plus. Pour les mineurs de moins de 16 ans, le changement d’équipement optique peut s’effectuer tous les ans.

Néanmoins, les adultes concernés par les pathologies suivantes, sous réserve d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique, peuvent renouveler leurs lunettes sans délai :

• Glaucome ;
• DMLA et atteintes maculaires évolutives ;
• Diabète ;
• Sida ;
• Maladies auto-immunes, comme la spondylarthrite ankylosante et la sclérose en plaques ;
• Etc.

Quels sont les montants de remboursement du 100 % santé optique ?

Hors panier 100 % santé optique, les assureurs santé prennent en charge les montures dans la limite de 100€.

Le 100 % santé n’est pas obligatoire ! Vous n’avez aucune obligation de choisir une monture et des verres dans ce panier de soins. Il est tout à fait possible d’opter pour une monture plus chère et pour d’autres types de verres (verres anti-lumière bleue, verres polarisés, etc).

Néanmoins, vous avez la possibilité de sélectionner un équipement dans le panier A et un autre dans le panier B. Par exemple, en choisissant des verres du panier A et une monture du panier B :

• Les verres seront pris en charge à 100 % ;
• La monture sera remboursée selon les modalités de votre contrat de mutuelle santé.

*Les verres unifocaux désignent des verres correcteurs adaptés à un seul type de vue.