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Remboursement mutuelle : comment sont-pris en charge les frais de santé ?

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Mise à jour le 25/11/2024

Malgré la prise en charge l’Assurance maladie, une certaine somme peut rester à la charge de l’assuré. La mutuelle santé peut rembourser une partie, voire la totalité, des dépenses de santé. LeLynx.fr vous explique le fonctionnement des remboursements de la mutuelle, comment le calculer et comment être bien remboursé.

Remboursement mutuelle : quels sont les frais médicaux pris en charge ?

En fonction des garanties santé souscrites, du type de contrat et des taux de remboursement, votre mutuelle santé remboursera les dépenses de santé non pris en charge par la Sécurité sociale. Cela englobe plusieurs types de restes à charge, notamment le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes.

Le ticket modérateur

On appelle ticket modérateur, le montant que devra payer un patient après la prise en charge de la Sécurité sociale. Il correspond à la somme non remboursée après pour une consultation ou un acte médical.

Pour la majorité des contrats, l’indemnisation du ticket modérateur fait partie des nombreux remboursements de la mutuelle. En effet, la quasi-totalité des complémentaires santé sont des mutuelles responsables. Ce type de contrat inclut le remboursement intégral de ce ticket.

Exemple : votre CPAM vous rembourse 70 % de votre consultation chez votre médecin généraliste. Le ticket modérateur correspond au 30 % restants. Votre mutuelle le prendra en charge. 

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Les dépassements d’honoraires 

La complémentaire santé permet aussi le remboursement des dépassements d’honoraires. Il s’agit d’un reste à charge qui n’est jamais remboursé par la Sécu. Le remboursement de la mutuelle est alors indispensable si un médecin vous a facturé des dépassements d’honoraires. 

Ce sont uniquement les médecins de secteur 2 qui peuvent les facturer. Après votre consultation, le secrétariat vous adresse une facture indiquant le montant de ces dépassements. En fonction de votre contrat de santé, vous serez en partie ou intégralement remboursé

Les soins qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale 

Certains actes et dispositifs médicaux ne sont pas du tout pris en charge par la Sécu. En revanche, ils peuvent être remboursés par votre mutuelle, selon les conditions de votre contrat : 

  • Les médecines douces (ostéopathie, phytothérapie…) ;
  • Les interventions de chirurgie esthétique (sauf s’il s’agit de chirurgie réparatrice) ;
  • L’orthodontie pour les adultes ;
  • Les implants dentaires ; 
  • Certains vaccins ;
  • La majorité des moyens de contraception ;
  • Une chambre particulière en hôpital.

 

Ce qui n’est pas pris en charge par la mutuelle

Le remboursement de la mutuelle n’inclut pas :

  • La participation forfaitaire : chaque patient de plus de 18 ans doit s’acquitter d’une participation forfaitaire de 2 € qui n’est pas remboursée par la mutuelle. Elle s’étend aux consultations ou actes réalisés par un médecin conventionné généraliste ou spécialiste, examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale ; 
  • Les franchises médicales : elles sont appliquées sur les médicaments, le transport sanitaire et les actes paramédicaux.

Si l’assuré bénéficie du tiers payant, il est dispensé d’avancer les frais médicaux remboursés par la Sécurité sociale. La participation forfaitaire et les franchises médicales seront déduites d’un remboursement ultérieur. Les remboursements de la mutuelle, eux, sont reversés dans les délais prévus par le contrat signé avec l’assuré.

À savoir
Les personnes reconnues atteintes d’une Affection Longue Durée (ALD) et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS, anciennement CMU) ainsi que les femmes enceintes à partir du 6ème mois sont remboursés à hauteur de 100 % de la BR et sont exonérés de la participation forfaitaire.

Mutuelle à 100%, à 200 %… quels sont les différents niveaux de remboursement d’une mutuelle ?

Les pourcentages de remboursement de la mutuelle

Le pourcentage de remboursement correspond au niveau de prise en charge d’une mutuelle. Généralement, un pourcentage est appliqué pour chaque garantie de santé. Par exemple, un assuré choisit mutuelle lui proposant un remboursement de 250 % des frais optiques s’il porte des lunettes et ne prenant en charge que 100 % des soins orthopédiques s’il se rend que très rarement chez son podologue.

Chaque assuré d’une mutuelle a des besoins spécifiques en termes de remboursement. C’est pourquoi la plupart des mutuelles proposent des contrats très adaptatifs qui permettent à chacun de trouver la formule de remboursement la plus adéquate. Afin de trouver cette mutuelle à bon prix, la meilleure solution reste de réaliser des devis de mutuelle et de les comparer.

Les mutuelles santé proposent des contrats de prise en charge de 300 % voire plus pour permettre une meilleure prise en charge. Cependant, plus le taux de prise en charge d’un acte médical est haut, plus le tarif d’une mutuelle santé est élevé.

Le calcul d’un remboursement de mutuelle : un exemple pour mieux comprendre 

Vous avez souscrit une mutuelle prenant en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécu (BRSS) pour les consultations médicales. Vous consultez un médecin généraliste de secteur 2 dont le prix de consultation est de 60 €.

La BRSS est de 23 € : 23 € x 70 % = 14,10 €*. Votre CPAM prend en charge 14,10 €.
Votre ticket modérateur est de 8,90 € = 23 – 14,10.
Les dépassements d’honoraires s’élèvent à 37 € = 60 – 23. 
Votre reste à charge est donc de 45,90 € = 8,90 + 37.

Votre mutuelle offre une couverture de 100 % de la BRSS : 23 x 100 % = 23 €.
Sur 45,90 € de reste à charge, vous êtes remboursé de 23 € par votre mutuelle. Au final, 22,90 € (45,90 – 23) ne vous sont pas indemnisés.

En revanche, si vous choisissez une mutuelle prenant en charge 200 % de la BRSS pour les consultations médicales, vous obtiendrez un meilleur remboursement. 
Votre mutuelle vous rembourse 46 € = 23 € x 200 %.
Sur 45,90 € de reste à charge, vous êtes alors intégralement remboursé

* participation forfaitaire de 2 € déduite

Si vous souhaitez souscrire la meilleure mutuelle santé pour vous, pensez à notre comparateur en ligne ! Sur LeLynx.fr, vous pouvez réaliser une simulation de mutuelle et souscrire celle qui répond le mieux à vos besoins.

Les forfaits en euros

Les mutuelles peuvent également proposer des forfaits annuels en euros. Ils sont généralement appliqués aux soins que la Sécurité sociale ne rembourse pas : la médecine douce, les implants, la chirurgie de la myopie, les cures thermales, etc. 

La durée du forfait, son plafond ainsi que ses conditions du remboursement sont prévus en amont de la signature du contrat avec la mutuelle santé.

Le contrat de mutuelle à frais réels

Ce type de prise en charge est plus complet qu’un contrat plus traditionnel. En effet, la mutuelle à frais réels indemnise le bénéficiaire à hauteur des frais engagés. Par exemple, dans le cas d’une hospitalisation, le forfait journalier de 20 € reste à la charge du malade, tout comme les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés consultés lors de l’hospitalisation. Or, une mutuelle aux frais réels prendra en charge ce forfait et le malade n’aura rien à débourser.

Cette prise en charge peut se révéler très intéressante si le malade doit consulter souvent un spécialiste ou s’il suit un traitement longue durée.

Comment fonctionne le remboursement des soins médicaux par une mutuelle ?

Très simplement : 

  1. Rendez-vous chez votre médecin
  2. Payez la consultation. Certains cabinets pratiquent le tiers payant de la Sécu et des mutuelles, mais ce n’est pas automatique ! Ainsi, dans certains cas, vous n’avez aucuns frais à avancer. Dans d’autres, vous aurez uniquement les dépassements d’honoraires si vous consultez un médecin conventionné secteur 2 ; 
  3. Attendez de recevoir le remboursement de votre mutuelle. Grâce à la télétransmission, les cabinets médicaux, les CPAM et les mutuelles s’adressent directement les documents. Si ce n’est pas le cas, il faudrait transmettre la facture du reste à charge à votre mutuelle. La demande de remboursement peut se faire par mail, courrier ou directement depuis votre espace personnel. 

Le délai de remboursement d’une mutuelle 

Le délai de remboursement d’une mutuelle varie d’un assureur à l’autre. En moyenne, en moins d’une semaine, vous percevez votre remboursement.

En revanche, il est allongé si vous avez oublié votre carte vitale lors de votre rendez-vous médical. C’est grâce à elle que la télétransmission entre votre CPAM et votre mutuelle se fait plus rapidement et vous apporte une indemnisation en quelques jours. Si vous ne présentez pas votre carte vitale, le délai peut être allongé de plusieurs semaines

Dans le cas où vous consultez un praticien non conventionné, vous devez vous-même transmettre la facture à votre mutuelle. Le traitement de cette demande peut durer jusqu’à 2 semaines

Le délai de carence

Vous venez de souscrire une mutuelle ? Prenez en compte le délai de carence, également appelé le délai de stage. Il correspond à la période suivant la souscription du contrat santé pendant laquelle vous ne serez pas remboursé pour certaines prestations.

Par exemple, il est possible d’être immédiatement remboursé pour une hospitalisation au lendemain de la souscription, mais de se voir appliquer un délai d’attente de 6 mois pour des soins optiques.

Bon à savoir : sachez qu’il est possible de souscrire une mutuelle sans délai de carence.

Comment profiter d’un bon remboursement par son assurance santé ?

 

  • Comparez les offres pour bénéficier de la meilleure complémentaire santé, c’est-à-dire celle qui répond réellement à vos besoins ;
  • Souscrivez les garanties et les taux de remboursement selon vos besoins : les assureurs santé proposent différentes formules afin de s’adapter au plus grand nombre. Prenez le temps de les lire afin de souscrire des garanties qui vous sont utiles ;
  • Consultez un médecin de secteur 1 : le taux de remboursement peut être supérieur pour un médecin conventionné secteur 1, et plus faible pour un professionnel de secteur 2. Par ailleurs, avec la prise en charge de la Sécu puis de la mutuelle, vous bénéficiez automatiquement d’un meilleur remboursement en consultant un médecin de secteur 1. 

Bon à savoir : N’oubliez pas de respecter le parcours de soins pour limiter au maximum les dépenses de santé (et de déclarer un médecin traitant) ! Cela vous permet d’être mieux remboursé par votre CPAM. Puis, avec le remboursement de votre mutuelle, votre reste à charge sera moindre, voire inexistant. 

En résumé

Le remboursement de la mutuelle est indispensable pour compléter la prise en charge de l’Assurance maladie.
Ce remboursement dépend des garanties souscrites et surtout du taux de remboursement. Il existe un taux par garantie. 
Il vaut mieux privilégier des taux de remboursement élevés pour les postes de soins qui vous sont essentiels.

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authorLoïs Rakotonoera est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.
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