Qu’est-ce que la PEC en mutuelle ?
La PEC en mutuelle est un acronyme pour désigner la prise en charge. Il s’agit tout simplement du niveau de remboursement de votre complémentaire santé.
C’est une abréviation que vous retrouvez sur votre carte de tiers payant de mutuelle. Si ce sigle peut vous paraître anodin (ou incompréhensif), il est indispensable pour les professionnels de santé pour connaître votre niveau de remboursement, mais aussi pour vous, en tant qu’assuré !
En tant que patient, la PEC vous permet de savoir le remboursement de votre reste à charge (ticket modérateur). Elle est également essentielle lorsque vous êtes amené à choisir votre mutuelle. Ce sont les différents niveaux de PEC qui vous pousseront à souscrire un contrat plus qu’un autre.
Pour quels soins intervient la PEC en mutuelle ?
La PEC en mutuelle est différente d’un soin à l’autre. Selon l’acte médical ou l’examen réalisé et le médecin, la PEC ne sera pas la même.
Chaque contrat de mutuelle est composé d’un volet de prestations, également nommés postes de soins :
- Soins courants ;
- Hospitalisation ;
- Soins optiques ;
- Soins dentaires ;
- Aides auditives ;
- Médecines douces.
Selon les organismes de mutuelles, il peut y en avoir plus (par exemple un volet prévention) ou moins.
Puis, ces volets sont divisés en plusieurs garanties, correspondant généralement à une prestation médicale : actes chirurgicaux, frais de transport, prothèses dentaires, matériel médical, médicaments, analyses et examens de laboratoires, etc. Pour chacune de ces garanties, il y a un niveau de PEC indiqué.
Ce niveau de PEC varie selon vos besoins. Aujourd’hui, la majorité des assurances proposent des formules avec des niveaux de remboursement modulables. Par exemple, si vous êtes amené à faire des radios régulièrement, vous pouvez sélectionner un haut niveau de PEC. A l’inverse, si vous avez un œil de lynx, vous pouvez choisir un faible PEC pour les soins optiques afin de compenser le reste de vos besoins.
En modulant vos PEC, vous êtes assuré d’être pris en charge et de payer pour ce dont vous avez réellement besoin. Vous pouvez simuler les mutuelles santé sur notre comparateur en ligne pour souscrire un contrat adapté à vos besoins !
Comment est calculé le niveau de PEC en mutuelle ?
La PEC en mutuelle est exprimée de 3 manières :
- Un pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité sociale : % BR ;
- Un montant maximum ;
- Une fréquence, c’est-à-dire un nombre de consultations maximum.
Des prix limites de vente (PLV) sont également indiqués en tant que PEC. Il s’agit généralement des prix limites de ventes des dispositifs médicaux, en particulier ceux appartenant au 100 % santé : lunettes, aides auditives, prothèses dentaires, etc.
La Base de remboursement et PEC
La Base de remboursement de la Sécurité sociale est indissociable de la PEC en mutuelle. Pour chaque soin médical, la Sécu a établi un tarif de référence, que l’on peut également trouver sous la dénomination de tarif conventionné.
Exemple : la BR d’un médecin généraliste secteur 1 est fixée à 26,50 €, et celle d’un spécialiste de secteur 2 est de 23 €.
Ensuite, il faut prendre en compte le taux de remboursement, établi lui aussi par la Sécu. Ce taux varie entre 60 % et 100 %. Il dépend de la prestation médicale, du médecin et du régime auquel vous appartenez.
Exemple : le taux de remboursement d’un médecin généraliste ou spécialiste est de 70 %. Avec un BR de 26,50 € pour un généraliste de secteur 1, l’Assurance maladie vous rembourse 17,55 € (18,55 – 1 € de participation forfaitaire) = 26,5 x 70 %.
Il vous reste alors un ticket modérateur de 8,95 € (1 € de participation forfaire inclue).
Exemple de PEC en mutuelle
Le calcul de la PEC en mutuelle fonctionne de la même façon.
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Exemple de PEC d’un médecin spécialiste de secteur 2 | |
|---|---|
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Prix de la consultation |
80 € |
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Base de remboursement |
23 € |
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Taux de remboursement |
70 % |
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Montant pris en charge par l’Assurance maladie |
15,10 €* = 23 x 70 % |
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Ticket modérateur |
64,90 € |
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PEC mutuelle |
200 % BR |
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Montant PEC mutuelle |
46 € = 23 x 200 % |
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Restant à charge final de l’assuré |
18,90 € = 15,10 + 46 |
*participation forfaire de 1 € retenu
Comme vous pouvez le constater, une PEC de 200 % BR n’est pas parfois pas suffisante pour obtenir un remboursement total**. Si vous avez des problèmes de santé vous contraignant à consulter régulièrement des médecins, pratiquement notamment des dépassements d’honoraires, nous vous recommandons de revoir à la hausse la PEC de votre mutuelle. Cependant, cela fera irrémédiablement augmenter le tarif de votre mutuelle.
Cependant, il est possible de trouver une mutuelle à un prix accessible. Comment ? En comparent les offres sur notre comparateur en ligne.
** La participation forfaitaire n’est pas remboursée par les contrats de mutuelle responsable.
Quelle est la fréquence de PEC d’une mutuelle ?
La fréquence de PEC en mutuelle varie selon le contrat de mutuelle souscrit. Pour les soins médicaux et l’hospitalisation, il n’y a pas de limite de consultation ou d’acte médical.
En revanche, pour certains dispositifs médicaux, il existe quelques limites. Par exemple, le remboursement d’une paire de semelles est limité à 1 fois par an. La PEC des consultations de médecines douces peut également être limitée à 8 consultations par an.
Quel est le montant maximum d’une PEC ?
Le montant maximum d’une PEC en mutuelle correspond généralement à un forfait alloué pour une prestation ou un ensemble de soins médicaux.
Les montants maximums de PEC sont principalement établis pour les soins peu ou pas pris en charge par l’Assurance maladie : orthodontie, implants dentaires, lentilles de contact, vaccins, bilan nutritionnel, etc.
C’est également le cas pour les médecines douces. La plupart des assureurs allouent un forfait maximum pour les consultations de chiropractie, d’ostéopathie, etc.
Par exemple, le forfait est de 300 €/an. Cela signifie que vous pourrez obtenir un remboursement maximum de 300 € pour toutes vos consultations de médecines douces sur 1 an.
Comment fonctionne une PEC en mutuelle ?
Le fonctionnement d’une PEC en mutuelle dépend, tout d’abord, de votre contrat de mutuelle. Vous êtes remboursé selon les modalités de prise en charge de votre contrat. Puis, la PEC varie selon la prestation médicale. Le remboursement n’est pas le même pour un détartrage et de la chirurgie.
Ensuite, la PEC mutuelle peut être immédiate si votre complémentaire pratique le tiers payant :
- Soit, vous n’avez rien à payer parce que votre contrat prend en charge tout le ticket modérateur ;
- Soit, vous payez uniquement le restant à charge non remboursé par votre mutuelle.
La télétransmission permet aux cabinets, hôpitaux, CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) et mutuelles de s’adresser directement les factures.
Ce système a pour but de favoriser un meilleur accès aux soins. Les patients sont plus enclins à se soigner lorsqu’ils savent qu’ils n’ont pas la totalité des frais à avancer.
Comment faire une demande de PEC ?
Cependant, la pratique du tiers payant par la mutuelle n’est pas systématiquement appliquée. Certains médecins ne la proposent pas. Dans ce cas, pour obtenir un remboursement des éventuels dépassements d’honoraires, vous devez adresser la facture à votre mutuelle.
Aujourd’hui, la majorité des assureurs proposent la transmission de facture via une application mobile. C’est un moyen rapide et efficace qui facile les démarches et accélère le remboursement.
Loïs Rakotonoera est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.