PEC mutuelle : à quoi correspond cette prise en charge ?

Qu’est-ce que la PEC en mutuelle ?

La PEC en mutuelle est un acronyme pour désigner la prise en charge. Il s’agit tout simplement du niveau de remboursement de votre complémentaire santé.

C’est une abréviation que vous retrouvez sur votre carte de tiers payant de mutuelle. Si ce sigle peut vous paraître anodin (ou incompréhensif), il est indispensable pour les professionnels de santé. Il leur permet de connaître votre niveau de remboursement.

En tant que patient, la PEC vous permet de :

Où trouver le PEC sur la carte de mutuelle ?

Vous voyez ces sigles et ces acronymes sur votre carte de mutuelle ? On n’y comprend en général pas grand-chose et pourtant ils permettent aux professionnels de santé de savoir d’un coup d’œil si vous pouvez être pris en charge ou non !

Voici un exemple :

La ligne des acronymes, PHAR, MED, SVIL, etc. correspond aux soins médicaux. Par exemple PHAR correspond à la pharmacie, MED aux médecins généralistes et spécialistes, etc. Ces acronymes peuvent varier d’une mutuelle à l’autre.

Puis sur la ligne du dessous, le pourcentage 100 % indique une prise en charge intégrale du ticket modérateur (le reste à charge après le remboursement de la Sécu). Attention, cela ne signifie pas que les dépassements d’honoraires seront indemnisés. Tout dépend de votre mutuelle.

Enfin à côté des 100 %, vous retrouvez le fameux PEC. Vous le trouvez généralement sous les soins médicaux qui ne bénéficient pas systématiquement d’un remboursement de l’Assurance maladie : soins optiques, soins dentaires, soins auditifs. En effet, vous pouvez choisir des lunettes ou des prothèses dentaires non pris en charge par la Sécu mais remboursés par votre mutuelle.

L’exemple ci-dessus indique que l’assuré bénéficie d’une PEC de sa mutuelle pour les prothèses auditives (AUDI), les soins optiques (OPTI), etc.

PEC mutuelle : quels sont les soins concernés ?

La PEC/prise en charge en mutuelle est différente d’un soin à l’autre. Selon l’acte médical ou l’examen réalisé, le médecin et vos garanties, la PEC ne sera pas la même. Par exemple, sur votre contrat de mutuelle vous pouvez trouver une PEC élevée pour les actes chirurgicaux et les frais de transport, une PEC faible pour les prothèses dentaires et une PEC moyenne pour le matériel médical, médicament, analyses et examens de laboratoires

Aujourd’hui, la majorité des assurances proposent des formules avec des niveaux de remboursement modulables. Par exemple, si vous êtes amené à faire des radios régulièrement, vous pouvez sélectionner un haut niveau de PEC. A l’inverse, si vous avez un œil de lynx, vous pouvez choisir un faible PEC pour les soins optiques afin de compenser le reste de vos besoins.

En modulant vos PEC, vous êtes assuré d’être pris en charge et de payer pour ce dont vous avez réellement besoin. Vous pouvez simuler les mutuelles santé sur notre comparateur en ligne pour souscrire un contrat adapté à vos besoins !

Quels sont les actes non couverts par la PEC mutuelle ?

Les actes non couverts par la PEC mutuelle ne figurent pas sur votre carte de tiers payant de mutuelle. Vous pouvez également les retrouver dans le contrat de votre complémentaire santé.

Les soins qui ne sont pas remboursés varient d’une mutuelle à l’autre. Il peut s’agir des médecines douces, des cures thermales ou des implants dentaires.

Comment fonctionne une PEC en mutuelle ?

Le fonctionnement d’une PEC en mutuelle dépend, tout d’abord, de votre contrat de mutuelle. Vous êtes remboursé selon les modalités de prise en charge de votre contrat. Puis, la PEC varie selon la prestation médicale. Le remboursement n’est pas le même pour un détartrage et de la chirurgie.

Ensuite, la PEC mutuelle peut être immédiate si votre complémentaire pratique le tiers payant : 

La télétransmission permet aux cabinets, hôpitaux, CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) et mutuelles de s’adresser directement les factures.

Ce système a pour but de favoriser un meilleur accès aux soins. Les patients sont plus enclins à se soigner lorsqu’ils savent qu’ils n’ont pas la totalité des frais à avancer. 

Comment faire une demande de PEC ?

Malheureusement, la pratique du tiers payant par la mutuelle n’est pas systématiquement appliquée. Certains médecins ne la proposent pas. Dans ce cas, pour obtenir un remboursement des éventuels dépassements d’honoraires, vous devez adresser la facture/feuille de soins à votre mutuelle.

Aujourd’hui, la majorité des assureurs proposent la transmission de facture via une application mobile. C’est un moyen rapide et efficace qui facile les démarches et accélère le remboursement.

Comment est exprimé le niveau de PEC en mutuelle ?

La PEC en mutuelle est exprimée de 3 manières :

Des prix limites de vente (PLV) sont également indiqués en tant que PEC. Il s’agit généralement des prix limites de ventes des dispositifs médicaux, en particulier ceux appartenant au 100 % santé : lunettes, aides auditives, prothèses dentaires, etc.

La Base de remboursement et PEC

La Base de remboursement de la Sécurité sociale est indissociable de la PEC en mutuelle.

Pour chaque soin médical, la Sécu a établi un tarif de référence, que l’on peut également trouver sous la dénomination de base de remboursement de la Sécu ou tarif conventionné.
Exemple : la BR d’un médecin généraliste secteur 1 est fixée à 26,50 €, et celle d’un spécialiste de secteur 2 est de 23 €.

C’est sur cette base de remboursement qu’est établi le PEC en mutuelle.
Exemple : le PEC des médecins généralistes ou spécialistes est 200 % du BR. Concrètement, si vous consultez un médecin spécialiste de secteur 2, le remboursement de votre mutuelle correspond à 300 % du BR fixé à 23, soit 69 € = 23 x 300 %.

Exemple de PEC en mutuelle

Le calcul de la PEC en mutuelle fonctionne de la même façon.

^{*participation forfaire de 2 € retenu}

Comme vous pouvez le constater, une PEC de 200 % BR n’est pas parfois pas suffisante pour obtenir un remboursement total**.

Si vous avez des problèmes de santé vous contraignant à consulter régulièrement des médecins, pratiquement notamment des dépassements d’honoraires, nous vous recommandons de revoir à la hausse la PEC de votre mutuelle. Cependant, cela fera irrémédiablement augmenter le tarif de votre mutuelle.

Cependant, il est possible de trouver une mutuelle à un prix accessible. Comment ? En comparent les offres sur notre comparateur en ligne.

^{** La participation forfaitaire n’est pas remboursée par les contrats de mutuelle responsable.}

Quelle est la fréquence de PEC d’une mutuelle ?

La fréquence de PEC en mutuelle varie selon le contrat de mutuelle souscrit. Pour les soins médicaux et l’hospitalisation, il n’y a pas de limite de consultation ou d’acte médical.

En revanche, pour certains dispositifs médicaux, il existe quelques limites. Par exemple, le remboursement d’une paire de semelles est limité à 1 fois par an. La PEC des consultations de médecines douces peut également être limitée à 8 consultations par an.

Quel est le montant maximum d’une PEC ?

Le montant maximum d’une PEC en mutuelle correspond généralement à un forfait alloué pour une prestation ou un ensemble de soins médicaux.

Les montants maximums de PEC sont principalement établis pour les soins peu ou pas pris en charge par l’Assurance maladie : orthodontie, implants dentaires, lentilles de contact, vaccins, bilan nutritionnel, etc.

C’est également le cas pour les médecines douces. La plupart des assureurs allouent un forfait maximum pour les consultations de chiropractie, d’ostéopathie, etc.
Par exemple, le forfait est de 300 €/an. Cela signifie que vous pourrez obtenir un remboursement maximum de 300 € pour toutes vos consultations de médecines douces sur 1 an.

Comment trouver une mutuelle avec un bon PEC ?

En comparant les devis de mutuelle !

Lorsque vous êtes à la recherche d’un contrat, vous pouvez réaliser votre recherche en indiquant les niveaux de PEC par garantie de santé — ou poste de soins :  

Notre comparateur en ligne vous permet d’indiquer le niveau de prise en charge souhaité par garantie afin d’affiner au maximum votre recherche. Grâce à cela, notre outil vous affiche uniquement les devis correspondant à vos besoins. Cela vous permet ainsi de dénicher la meilleure mutuelle santé avec des PEC adaptées à votre profil.

En résumé

C’est quoi la PEC en mutuelle ?

✔️ PEC est l’acronyme de prise en charge. Elle correspond au niveau de remboursement de votre mutuelle ;
✔️ La PEC est différente d’une garantie à l’autre ;
✔️ Plus les PEC sont élevés, plus le prix de votre mutuelle l’est également.