Mutuelle santé : tout ce que vous devez savoir sur le remboursement des semelles orthopédiques
Les semelles orthopédiques sont des accessoires médicaux couramment prescrits pour divers problèmes de santé liés aux pieds, mais aussi au dos. Elles offrent un soutien non négligeable, réduisant la douleur et améliorant la mobilité. Cet article explore en détail le fonctionnement des remboursements de semelles orthopédiques par l’Assurance maladie et la mutuelle.
Pourquoi porter des semelles orthopédiques ?
Les semelles orthopédiques, également connues sous le nom d’orthèses plantaires, sont des dispositifs personnalisés insérés dans les chaussures pour corriger les déséquilibres biomécaniques des pieds. Elles aident à soulager la douleur causée par des affections telles que :
- La fasciite plantaire ;
- Les problèmes de voûte plantaire ;
- Les désaxations du pied ;
- Les problèmes consécutifs à des morphologies particulières de pied (pieds plats, pieds creux, etc.) ;
- Les contraintes sur les tendons, les muscles, les articulations ;
- Les déformations musculosquelettiques ;
- Les troubles liés à la marche.
Porter des semelles orthopédiques améliore considérablement la qualité de vie en réduisant la douleur et l’inconfort associés à ces syndromes. Elles aident également à prévenir d’éventuelles complications liées à la démarche ou à la posture, offrant un soutien et une stabilité accrue tout au long de la journée.
Semelles orthopédiques : quel remboursement par l’Assurance maladie ?
L’Assurance maladie rembourse les semelles orthopédiques uniquement sur prescription médicale. Un médecin généraliste, votre médecin traitant ou, depuis 2023, un pédicure-podologue peut prescrire des orthèses plantaires.
L’Assurance maladie prend en charge 1 paire par an pour un adulte et 2 paires par an pour un enfant de moins de 16 ans.
Elle rembourse à hauteur de 60 % du tarif de convention de la Sécurité sociale.
La base de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire diffère en fonction de la taille du pied :
- Pour les pointures inférieures à 28, elle se situe à 12,94 € par semelle (soit 25,88 € la paire) ;
- Pour les pointures de 28 à 37, elle s’établit à 14,02 € par semelle (soit 28,04 € la paire) ;
- Pour les pointures au-dessus de 37, elle atteint 14,43 € par semelle (soit 28,86 € la paire).
Exemples de remboursement par l’Assurance maladie
Exemple n°1 : supposons une pointure 40, le remboursement pour une paire de semelles orthopédiques sera de 28,86 x 60 %, soit 17,31 €.
Exemple n°2 : un professionnel propose une paire de semelles orthopédiques de pointure 37 à 125 €. Le taux de remboursement est calculé comme suit : 60 % du prix de la semelle sur un tarif de responsabilité de 28,04 €, ce qui équivaut à une prise en charge de 16,82 € par l’Assurance maladie. Le ticket modérateur s’élève alors à 108,18 €.
Le praticien autorisé à concevoir des semelles orthopédiques doit vous présenter un devis détaillé, incluant le coût total et le montant prévu pour le remboursement.
Semelles orthopédiques : quelle prise en charge par la mutuelle ?
Au vu du remboursement limité de la Sécurité sociale pour les semelles orthopédiques, l’assuré se tournera avantageusement vers une mutuelle santé offrant des niveaux de garantie élevés pour les frais d’orthopédie. Celle-ci pourra rembourser partiellement ou totalement le reste à charge. Le remboursement des mutuelles pour les semelles orthopédiques est exprimé :
- Soit sous forme de pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ;
- Soit sous forme de forfait.
Exemples de remboursement par la mutuelle
En reprenant notre exemple n°2, une prise en charge de 100% de la BRSS pour une paire de semelles orthopédiques coûtant 125 € se traduit par un remboursement de 28,04 € (tarif de convention). Il se répartit ainsi :
- 16,82 € remboursés par l’Assurance maladie ;
- 11,22 € remboursés par la mutuelle ;
- Un reste à charge de 96,96 €.
Avec une complémentaire santé proposant une formule de remboursement à 400 % de la BRSS, la répartition suivante s’applique :
- 16,82 pris en charge par l’Assurance maladie ;
- 95,35 remboursés par la mutuelle ;
- Un ticket modérateur de 12,84 €.
Pour minimiser ces dépenses et réduire significativement votre reste à charge, il est primordial de choisir la meilleure mutuelle santé possible. Opter pour une complémentaire santé offrant une couverture étendue sur les frais d’orthopédie, y compris les consultations et les bilans orthopédiques, constitue une décision judicieuse. Veiller à disposer d’une mutuelle performante vous permettra de prendre soin de votre santé tout en limitant l’impact financier sur votre budget.