Mutuelle et sécu : quand demander une prise en charge ALD ?
Les maladies chroniques ou de longue durée s’accompagnent souvent de traitements intensifs et coûteux. La demande de prise en charge en affection de longue durée (ALD) peut soulager financièrement le patient. Complétée par une mutuelle santé, cette reconnaissance de l’Assurance maladie permet un remboursement à 100% des soins liés à la maladie. Découvrez dans quelles situations cette demande est justifiée et comment fonctionne ce dispositif.
Qu’est-ce que l’ALD ?
L’ALD, ou affection de longue durée, désigne une pathologie grave ou chronique persistante, telle que le diabète, le cancer ou la maladie de Parkinson. Ces affections nécessitent souvent des traitements onéreux et un suivi médical soutenu.
Un décret du ministère de la Santé en désigne une liste principale (ALD 30), ainsi qu’une liste secondaire (ALD 31) pour d’autres pathologies dont la durée prévisible dépasse 6 mois.
Les ALD sont classées en deux catégories :
- Les ALD exonérantes, qui couvrent les soins à 100 % ;
- Les ALD non exonérantes nécessitent une complémentaire santé pour une prise en charge totale.
Quels avantages offre l’ALD ?
En tant que patient en ALD, vous bénéficiez d’une prise en charge étendue par l’Assurance maladie. Cela inclut le remboursement quasiment intégral des dépenses médicales liées au traitement de votre pathologie :
- Les consultations chez le médecin ;
- Les frais d’hospitalisation ;
- L’achat des médicaments ;
- Les frais de transports (personnels ou médicalisés), sous certaines conditions.
Le système du tiers payant appliqué dispense le patient d’avancer les frais, ce qui allège considérablement le fardeau financier lié à la maladie.
La mutuelle couvre certains frais restant à votre charge
Malgré la prise en charge par la Sécurité sociale, l’assuré en ALD non exonérante doit payer ce qu’on appelle un « reste à charge », ou ticket modérateur. Il s’agit de la part non remboursée par l’Assurance maladie.
D’autre frais sont à la charge du patient en ALD, exonérante ou non exonérante :
- La participation forfaitaire de 1 € pour les consultations médicales, plafonnée à 50 € par an ;
- La franchise médicale de 1 € par boîte de médicaments et de 4 € par transport médicalisé, également limitée à 50 € par an ;
- Les dépassements d’honoraires, pour les consultations en secteur 2 ;
- Les frais hospitaliers journaliers de 20 €.
Votre assurance santé peut intervenir pour couvrir partiellement ou totalement le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et les frais hospitaliers. En comparant les devis de mutuelle en ligne, vous ciblez les offres qui vous permettront de bénéficier du remboursement de ces frais.
Comment bénéficier de l’ALD ?
Pour être éligible à l’ALD, vous devez remplir certaines conditions :
- Avoir déclaré un médecin traitant ;
- Créer un compte sur le site de l’Assurance maladie (ameli.fr) ;
- Mettre à jour votre carte vitale.
Comment demander l’ALD ?
Demandez votre prise en charge en ALD auprès de votre médecin traitant. Il remplira un formulaire détaillant vos traitements et examens médicaux.. Votre demande sera enregistrée dans les 48 heures suivant sa réception par l’Assurance maladie. L’accord éventuel a une durée limitée, renouvelable.