Mutuelle santé : la prise en charge des maladies chroniques
Pour les 20 millions de Français atteints d’une maladie chronique, souscrire une mutuelle est indispensable pour accéder aux soins et limiter le reste à charge. Et ce, même pour les 10 millions d’assurés qui bénéficient d’un remboursement spécifique par la Sécurité sociale.
Les maladies chroniques, des pathologies qui durent et qui coûtent cher
Les médecins parlent de maladie chronique lorsqu’une pathologie dure plus de six mois. Les maladies chroniques se caractérisent en plus par un fort retentissement sur la vie personnelle, professionnelle et sociale.
Qu’elles soient évolutives ou non, ces pathologies nécessitent des soins réguliers (médicaments, rendez-vous avec des spécialistes, examens, etc.) et souvent onéreux. De plus, des soins complémentaires peuvent être nécessaires pour améliorer la qualité de vie des patients.
Par exemple, lors de sa chimiothérapie, une personne traitée pour un cancer peut rencontrer un psychologue. Son médecin pourra ensuite lui prescrire une activité sportive afin de réduire les risques de récidive.
L’ALD, le dispositif de la Sécurité sociale pour certaines maladies chroniques
La Sécurité sociale fournit une prise en charge spécifique aux patients atteints de certaines maladies chroniques, qualifiées d’affections longue durée (ALD). Ce statut est attribué sur demande du médecin.
30 pathologies, parmi lesquelles le diabète, la maladie de Parkinson et la sclérose en plaque sont qualifiées d’ALD exonérantes. L’Assurance maladie assume le ticket modérateur et rembourse à 100% les consultations, les médicaments, les transports et les examens médicaux. Cette prise en charge intégrale concerne aussi :
- Les affections dites hors liste (les formes graves, évolutives ou invalidantes d’une pathologie qui ne figure pas sur la liste des ALD) ;
- Les polypathologies (le fait d’avoir plusieurs maladies graves en même temps).
Les autres maladies chroniques peuvent être admises comme des ALD non exonérantes. Elles n’ouvrent pas le droit à une prise en charge du ticket modérateur. Mais elles permettent d’obtenir un arrêt de travail de plus de 6 mois et le remboursement des transports médicaux.
Enfin, certaines maladies chroniques ne sont pas reconnues comme des ALD. Le patient est remboursé au taux habituel de la Sécurité sociale et ne bénéficie d’aucun avantage.
Avec ou sans ALD, la mutuelle reste indispensable
La mutuelle intervient en complément de l’Assurance maladie. Votre complémentaire santé rembourse le ticket modérateur pour les soins liés à votre maladie chronique lorsque vous n’êtes pas à 100% dans le cadre d’une ALD exonérante.
La mutuelle prend également en charge le ticket modérateur pour toutes les dépenses de santé qui ne sont pas liées à votre ALD. En effet, le 100% ne fonctionne que pour les actes liés à la pathologie chronique.
Enfin, la complémentaire peut aussi assumer les frais non couverts par la Sécurité sociale, comme le forfait journalier lors d’une hospitalisation et les dépassements d’honoraires. Les meilleures mutuelles prévoient en plus dans leur contrat des prestations comme :
- Un forfait médecine douce ;
- Le passage d’une aide à domicile après une hospitalisation ;
- Le remboursement de la franchise médicale.