Mutuelle santé : quelle est la différence entre contrat responsable et non responsable ?
Lorsque vous souscrivez une mutuelle santé, vous pouvez choisir entre un contrat responsable et non-responsable. Ces 2 types de complémentaires vous remboursent des frais de santé. Cependant, ils ne proposent pas les mêmes garanties ni les mêmes tarifs. Quelles sont les différences entre les mutuelles responsables et les mutuelles non responsables ? Comment choisir ?
Quelles différences entre une mutuelle santé responsable et une mutuelle non responsable ?
La grande majorité des mutuelles santé sont dites « responsables et solidaires ». Ces contrats portent ce nom car leurs garanties doivent suivre des obligations et des interdictions de remboursements établis par la Sécurité sociale. Les objectifs des contrats responsables sont :
- Assurer un remboursement minimum sur les dépenses de santé essentielles ;
- Inciter leurs bénéficiaires à suivre le parcours de soins coordonnés : c’est-à-dire passer par le médecin traitant avant de consulter d’autres professionnels de santé.
De leur côté, les mutuelles non responsables peuvent proposer les garanties de leur choix, généralement plus avantageuses. Cependant, elles coûtent plus cher que les contrats responsables.
De plus, les mutuelles non responsables peuvent adapter leurs prix à l’état de santé des souscripteurs, ce qui est totalement interdit aux mutuelles responsables.
Mutuelles responsables et non responsables : quelles garanties ?
Voici les différences entre les contrats responsables et non responsables sur des postes de santé courants.
Le respect du parcours de soins coordonnés et le ticket modérateur
Si vous devez consulter un médecin spécialiste, vous devez disposer d’une ordonnance de votre médecin traitant pour bénéficier du meilleur remboursement possible par la Sécurité sociale.
Par exemple, consulter un spécialiste avec une ordonnance permet à l’Assurance maladie de vous rembourser 70 % du prix de la consultation. Le ticket modérateur, c’est-à-dire votre reste à charge, s’élève donc à 30 %.
Quand une mutuelle responsable ne peut pas couvrir plus que ces 30 %, un contrat non responsable peut tout à fait vous rembourser la majoration liée au non respect du parcours de soins coordonnés.
La participation forfaitaire et la franchise médicale
Sur chaque prestation ou produit médical que vous payez, une partie reste toujours à votre charge. Il s’agit de :
- La participation forfaitaire pour les consultations et les actes médicaux (2 €) ;
- La franchise médicale pour les médicaments (1 €).
Rembourser la franchise médicale ou la participation forfaitaire est interdit aux mutuelles responsables. Cependant, une mutuelle non responsable peut les couvrir.
Les dépassements d’honoraires
Certains médecins facturent plus cher que le tarif défini par la grille de l’Assurance maladie : c’est le dépassement d’honoraires. Celui-ci peut être maîtrisé (secteur 2 avec OPTAM) ou libre (secteur 2 sans OPTAM).
Une mutuelle responsable peut uniquement rembourser les dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré à l’OPTAM. Une mutuelle non responsable peut rembourser tout type de dépassement d’honoraires.
Le 100 % santé optique, audition et dentaire
Les contrats santé responsables couvent obligatoirement les lunettes, soins dentaires et appareils auditifs du panier 100 % santé en complément de la prise en charge de l’Assurance maladie.
Une mutuelle responsable n’a pas l’obligation de proposer cette prise en charge. En revanche, elles peuvent assurer des remboursements plus élevés en soins optiques, auditifs ou dentaires sur des prestations hors de l’offre 100 % santé.
Mutuelle responsable ou non responsable : comment choisir ?
Si vous n’avez pas de problème de santé particulier, souscrire une mutuelle responsable peut s’avérer plus avantageux. Vous bénéficiez alors de remboursements sur les soins courants, et cela vous coûte moins cher.
En revanche, opter pour une mutuelle non responsable peut s’avérer judicieux si :
- Vous achetez régulièrement des médicaments ou consultez souvent des professionnels de santé, ce qui vous coûte cher en participation forfaitaire ou en franchise médicale ;
- L’offre 100 % santé ne vous suffit pas en soins optiques, dentaires ou auditifs ;
- Vous consultez des professionnels de santé qui pratiquent le dépassement d’honoraires sans OPTAM ;
- Vous souhaitez des remboursements sur des postes non couverts (ex : médecines douces).
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