Votre mutuelle vous demande un remboursement : pourquoi ? Comment réagir ?

C’est le monde à l’envers : votre mutuelle vous sollicite pour un remboursement ! Pour faire face à cette situation inattendue et déconcertante, LeLynx.fr vous expose les cas fréquents où une mutuelle peut exiger un remboursement d’indu et comment réagir de manière appropriée.

Pour quelles raisons votre mutuelle peut-elle vous demander un remboursement ?

Votre mutuelle a fait une erreur

Il arrive que les assurés reçoivent un montant de remboursement supérieur à ce qu’ils étaient censés recevoir en fonction de leur contrat. Cela peut être dû à une erreur de calcul ou à une communication incorrecte entre la mutuelle et le prestataire de soins de santé. Dans ces cas, votre mutuelle a le droit de récupérer l’excédent de remboursement. 

Certaines dépenses médicales peuvent ne pas être couvertes par votre contrat d’assurance. Si vous soumettez une facture pour un acte médical non éligible et que vous recevez un remboursement par erreur, votre mutuelle peut vous demander de rembourser ces montants.

Vous changez de mutuelle

Si vous décidez de changer de mutuelle individuelle, comme la loi vous l’autorise avec la possibilité de résiliation infra-annuelle (à tout moment après un an de contrat), votre nouvelle complémentaire santé organise les démarches de résiliation auprès de votre ancien organisme de telle sorte que vous continuiez à bénéficier de sa couverture. 

Cette période transitoire peut être propice à un imbroglio conduisant votre ancienne mutuelle à vous demander le remboursement d’un trop-perçu alors que vous n’étiez plus couvert par son contrat.

Vous ne remplissez pas les conditions de la portabilité de votre mutuelle d’entreprise 

Depuis 2016, tous les salariés du secteur privé ont accès à une complémentaire santé d’entreprise obligatoire (sauf cas exceptionnels). Elle doit satisfaire un niveau minimal de garanties exigé par la loi et l’employeur doit participer pour au moins 50 % du montant des cotisations.

Avec la portabilité de la mutuelle santé, vous pouvez continuer à bénéficier des prestations de votre complémentaire d’entreprise après la fin de votre contrat de travail, pendant une durée maximale d’un an, si vous remplissez certaines conditions : 

• L’objet de la rupture de votre contrat de travail n’a pas pour motif une faute lourde ;
• Vous avez droit à une indemnisation par l’Assurance chômage (par exemple, suite à une rupture conventionnelle, une démission légitime ou un licenciement économique). 

Votre mutuelle est en droit de solliciter la restitution des montants reçus dans le cadre de la portabilité, si elle constate que les critères requis ci-dessus ne sont pas remplis par l’assuré.

De même, si vous partez à la retraite ou si vous êtes en situation d’incapacité ou d’invalidité de travail, le dispositif de portabilité ne s’applique pas. Votre mutuelle peut alors vous réclamer le remboursement d’un trop-perçu versé par erreur.

Comment réagir lorsque votre mutuelle vous demande un remboursement ?

Vérifiez les raisons et l’exactitude de la demande de remboursement

Avant de réagir, prenez le temps de comprendre pourquoi la mutuelle demande le remboursement. Examinez attentivement la communication reçue et comparez-la avec vos propres dossiers médicaux et vos factures. Assurez-vous que le montant réclamé correspond bien au virement reçu par erreur. Vous pouvez éventuellement contacter votre mutuelle pour obtenir des clarifications.

Vérifiez le délai de prescription

Votre mutuelle est en droit de vous réclamer le remboursement du trop-perçu : il s’agit d’une répétition (ou restitution) de l’indu.

Le délai de prescription de cette action est fixé à 5 ans par l’article 2224 du Code civil. Ce qui veut dire que vous n’êtes pas tenu de répondre favorablement à la demande de votre assureur passé ce délai.

Remboursez la somme perçue

Même si les relations avec une complémentaire santé sont régies par le Code des assurances ou par le Code de la mutualité, le Code civil prévaut dans une situation d’indu à rembourser. Son article 1302-1 stipule clairement que celui qui a reçu par erreur ou volontairement ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à son légitime propriétaire.

Ainsi, lorsqu’une situation d’indu se présente, vous n’avez d’autre choix que de rembourser la somme perçue en trop… ou négocier un échéancier. En effet, si l’erreur provient de la mutuelle elle-même, vous pouvez négocier un délai ou un échéancier de remboursement.

Néanmoins, il est important de noter que la mutuelle n’est pas tenue d’accepter cette proposition.

Envoyez la facture à votre nouvelle mutuelle 

Vous venez de changer de mutuelle de santé ? Si la situation se présente où votre organisme précédent demande le remboursement de montants qui auraient dû être couverts par votre nouvel assureur, sollicitez les documents justificatifs et envoyez-les à votre nouvelle complémentaire santé. Cette dernière se chargera de rembourser l’ancien assureur.