Pourquoi les contrats responsables limitent le remboursement des dépassements d’honoraires ?

Après votre rendez-vous annuel chez le dentiste, vous avez eu la mauvaise surprise de constater que votre mutuelle n’avait pas pris en charge la totalité de la consultation ? Ce n’est pas forcément une erreur. Depuis l’instauration des contrats responsables, les complémentaires santé limitent le remboursement des dépassements d’honoraires. 

Des contrats responsables moins chers…

Depuis 2004, l’État et les mutuelles ont mis en place des contrats dits responsables. Leur but est d’offrir un meilleur remboursement aux patients tout en limitant les dépenses de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). 

Les contrats responsables imposent aux complémentaires santé plusieurs obligations, comme le remboursement illimité du forfait journalier lors d’une hospitalisation ou la prise en charge du ticket modérateur pour la plupart des soins. En échange, elles obtiennent une réduction de 7 % sur la taxe spéciale sur les conventions d’assurance. Une ristourne qu’elles répercutent auprès de leurs clients pour leur proposer une mutuelle santé pas chère. 

… Qui limitent les remboursements des médecins du secteur 2 ! 

Mais les contrats responsables limitent aussi le remboursement des dépassements d’honoraires par les complémentaires. Pour rappel, les généralistes et les spécialistes (gynécologues, cardiologues, anesthésistes, chirurgiens, etc.) de secteur 2 fixent le prix de leurs consultations librement. Ils se répartissent en 3 catégories : 

• Les médecins du secteur 1 appliquent les tarifs fixés par la CPAM ;
• Les médecins conventionnés de secteur 2 pratiquent un dépassement d’honoraires dans les limites autorisées par la CPAM ; 
• Les médecins du secteur 2 non conventionnés décident eux-mêmes de leurs tarifs, sans rendre de compte à la CPAM.

Dans un contrat de mutuelle responsable, le dépassement d’honoraires est pris en charge selon le niveau de garantie souscrit. 

Mais, quand vous consultez un praticien du secteur 2 non conventionné, qui n’adhère pas à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée), le remboursement du dépassement d’honoraires par votre mutuelle est limité. Il ne peut pas excéder 100 % du tarif de base de la CPAM.

Si votre médecin facture plus de deux fois le montant autorisé par la Sécurité sociale, votre complémentaire ne couvre pas tout. Par exemple, pour l’Assurance maladie, la consultation d’un spécialiste coûte 30 euros. Votre mutuelle a le droit de financer un dépassement de 30 euros. Si le professionnel affiche un tarif supérieur à 60 euros, la part située au-delà de 60 euros sera à votre charge. 

Comment être remboursé à 100 % ?

Pour limiter votre participation financière, la première solution est de consulter uniquement des professionnels exerçant en secteur 1. Si votre contrat de mutuelle prévoit un remboursement des dépassements d’honoraires, vous pouvez également prendre rendez-vous auprès d’un praticien du secteur 2 adhérant à l’OPTAM.

Votre médecin est non conventionné et vous ne voulez pas en changer ? Changez plutôt de mutuelle. Certaines complémentaires santé proposent des contrats non responsables, pour lesquels le remboursement du dépassement d’honoraires n’est pas restreint. 

Enfin, vous pouvez souscrire un contrat responsable et ajouter une surcomplémentaire. Moyennant une cotisation plus élevée, vous accédez à des remboursements plus importants en cas de dépassements d’honoraires et de soins non pris en charge par l’Assurance maladie.