Comment fonctionne le contrat de mutuelle responsable ?
Même si tous les contrats de mutuelle santé ne sont pas responsables, la plupart le sont. En effet, les contrats responsables représentent 95 % des offres disponibles sur le marché.
Le contrat responsable répond à certaines règles établies par le gouvernement et remplit deux missions principales :
- Il vous garantit d’être bien remboursé sur plusieurs types de soins médicaux ;
- Il responsabilise le patient, en l’obligeant à respecter certaines règles s’il veut être bien remboursé.
Par conséquent, un contrat responsable a aussi bien pour objectif de responsabiliser les patients que de leur permettre d’être correctement remboursés de leurs frais de santé.
Les remboursements inclus dans le contrat responsable
Voici les remboursements obligatoirement inclus dans les contrats responsables :
Le ticket modérateur
Si vous avez souscrit un contrat de mutuelle responsable, votre assurance santé vous rembourse la totalité du ticket modérateur. Le ticket modérateur, c’est la somme qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale.
Par exemple, si vous consultez votre médecin traitant, la consultation vous coûte 25 euros. Sur ces 25 euros, la Sécu vous rembourse 17,50 €, et la mutuelle vous rembourse le reste, soit 7,50 euros de ticket modérateur.
Cela fonctionne de la même manière pour les médicaments, la consultation de médecins spécialistes, et les analyses médicales.
Les frais optiques, dentaires et auditifs
La mutuelle santé responsable rembourse l’intégralité du reste à charge des assurés sur les équipements à tarif limité :
- Prothèses dentaires ;
- Aides auditives (audioprothèses) ;
- Lunettes (montures et verres).
Pour les dépenses qui ne seraient pas incluses dans le panier de soins 100 % santé (dépenses remboursées intégralement), l’assuré devra payer de sa poche la partie non remboursée. Celle-ci peut monter très haut selon le type d’équipement. Par exemple, si un assuré veut acheter des prothèses dentaires plus esthétiques que celles prévues dans le panier de soins, il devra les payer de sa poche, et le coût peut s’élever à plusieurs milliers d’euros.
Cependant, vous pouvez éviter cela en choisissant une mutuelle qui couvre spécifiquement les soins dentaires.
Le forfait journalier hospitalier
L’assurance santé responsable rembourse l’intégralité du forfait journalier hospitalier. Il s’agit de la somme que ne rembourse par la Sécu quand un patient est hospitalisé (frais de restauration, frais d’hébergement).
Deux actes de prévention par an
Le contrat doit prendre en charge au minimum deux actes de prévention par an : dépistage de l’hépatite B, mesure de la densité osseuse, dépistage de troubles auditifs, détartrage, vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche et hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole), etc.
Les 3 conditions pour profiter des remboursements
Pour être remboursé à 100 %, vous devez respecter trois conditions principales :
Condition n° 1 : Déclarer un médecin traitant
Vous devez avoir déclaré un médecin traitant afin de profiter de bons remboursements de la part de votre mutuelle et de la Sécurité sociale. En effet, si vous avez un médecin traitant, la Sécu prend en charge vos consultations médicales à 70 %, et la mutuelle responsable vous rembourse le reste à charge. En revanche, si vous n’avez pas de médecin traitant, vous ne recevrez que 30 % de remboursement de la part de l’Assurance maladie, et la mutuelle vous remboursera moins bien.
Condition n° 2 : Consulter votre médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste
Vous souhaitez consulter un médecin spécialiste (rhumatologue, ORL, allergologue, endocrinologue, etc.) ? Vous devez toujours prendre rendez-vous au préalable avec votre médecin traitant. Celui-ci vous examinera puis vous prescrira une consultation chez le professionnel de santé adéquat.
Si vous ne passez pas par la case médecin traitant avant de consulter le spécialiste, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale et par la mutuelle responsable.
Par exemple, si vous voulez consulter un dentiste et être totalement remboursé, vous devez d’abord aller voir votre médecin traitant, qui vous prescrira de consulter ce spécialiste. La Sécu et la mutuelle vous rembourseront alors intégralement le prix de votre consultation. Par contre, si vous allez le voir directement sans prescription du médecin traitant, vous devrez payer de votre poche une partie de la consultation, car la mutuelle responsable ne couvrira pas la différence.
Condition n° 3 : Choisir uniquement des soins remboursés par l’Assurance maladie
Les mutuelles responsables ont uniquement l’obligation de rembourser les frais de santé reconnus et pris en charge partiellement par la Sécu. Elles ne couvrent donc pas obligatoirement certains soins, les médecines douces, ces dernières n’étant pas remboursées par la Sécurité sociale.
Par conséquent, si vous voulez consulter un acupuncteur ou un diététicien, vérifiez votre contrat de mutuelle pour voir s’il rembourse ou non ces spécialités : il peut avoir ajouté une option facultative, mais ce n’est pas du tout systématique.
Les soins non remboursés par la mutuelle responsable
La mutuelle responsable ne rembourse pas certains frais de santé. Ainsi, les assurés doivent prendre en charge les montants suivants :
- La participation forfaitaire de 1 euro après une visite chez le médecin ;
- Les franchises médicales sur les médicaments ;
- Les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes et généralistes.
Héloïse Torreani est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.